Паравертебральная блокада в грудном отделе

А. Показания.В отличие от межреберной блока­ды, паравертебральная блокада в грудном отделе

Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе

прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17). Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника, грудной клетки или перед­ней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы задних отделов ре­бер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выпол­нение классической межреберной блокады.

Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спин­номозгового нерва выходит из межпозвонкового отверстия под поперечным отростком соответ­ствующего позвонка.

В. Методика выполнения блокады.Больной лежит на животе или на боку (см. рис. 17-30). Ис­пользуют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера длиной 5-8 см, снабженную передвижным ограничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см латеральнее срединной линии спины на уровне ос­тистого отростка вышележащего позвонка. Иглу на­правляют вперед и медиально под углом 45° к сре-динно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с поперечным отростком. Затем иглу час­тично извлекают и направляют непосредственно под поперечный отросток. Передвижным ограничи­телем на игле отмечают глубину расположения по­перечного отростка; когда иглу частично извлекают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На уровне каждого сегмен­та инъецируют 5 мл раствора анестетика.

По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо медиальнее, а применяемый прием "потери сопро­тивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17). Иглу вводят в сагиттальном направле­нии на 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кончик иглы направляют на 0,5 см латеральнее, сохраняя сагиттальное направление; по мере продвижения игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную связку латеральнее пластинки позвонка и ниже по­перечного отростка. Правильное положение иглы подтверждает потеря сопротивления при постоян­ной подаче физиологического раствора в момент проникновения через реберно-поперечную связку.

Г. Осложнения.Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в груд­ном отделе является пневмоторакс; к прочим осложнениям относятся непреднамеренное субарах -ноидальное, субдуральное, эпидуральное и внут-рисосудистое введение раствора анестетика. При многоуровневой блокаде или введении большого объема анестетика даже на одном уровне существу­ет риск симпатической блокады и артериальной гипотонии. Для исключения пневмоторакса после паравертебральной блокады в грудном отделе обя­зательно проводят рентгенографию.