Нарушения коагуляционного гемостаза.

Вслед за профазой, обусловленной функцией тромбоцитов, наступает следующая за­кономерная стадия свертывания крови, определяемая плазменными коагуляционными факторами. В настоящее время известно 13 плазменных факторов свертывания крови: I фибриноген; II протромбин; III тканевой тромбопластин; IV кальций; V проакцелерин; VI акцелерин; VII конвертин; VIII антигемофильный глобулин А; IX антигемофильный глобулин В; X фактор Стюарта-Прауэра; XI плазменный предшественник тромбопластина; XII фактор Хагемана; XIII фибринстабилизирующий фактор. Сюда же относятся плазменные факторы Виллебранда (фW), Фитцджеральда – высокомолекулярный кининоген, Флетчера – прекалликреин. Коагуляционный гемостаз протекает в три фазы:

1) образование активной протромбиназы;

2) образование тромбина;

3) образование фибрина.

В формировании протромбиназы выделяют внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) системы. Внешняя система запускается тканевым тромбопластином, внутренняя – кровяным тромбопластином. В первую фазу образуется (1) тканевая, (2) тромбоцитарная, (3) эритроцитарная протромбиназа. Для образования тканевой и тромбоцитарной протромбиназы требуется 5-10 с, кровяной протромбиназы – 5-10 мин. Для формирования тканевой протромбиназы необходимы X, VII, V, IV и III факторы; для образования кровяной протромбиназы – факторы XII плюс XI (образуется продукт контактной активации) и затем факторы X, IX, VIII, V и IV. Появление активной протромбиназы знаменует начало второй фазы свертывания – образование тромбина из протромбина при участии факторов X, V, IV и II (время образования тромбина 2-5 с). Образование тромбина ведет к превращению фибриногена в фибрин при участии факторов XIII, IV и I (время образования фибрина 2-5 с).

Как отмечалось выше, нарушения свертывания крови, обусловленные дефицитом или дефектами плазменных коагуляционных факторов и получившие наименование коагулопатий, могут выражаться гипокоагуляцией, гиперкоагуляцией и тромбогеморрагическим синдромом.

Гипокоагуляция – снижение свертываемости крови. Она проявляется повышенной кровоточивостью – гематомами, повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах (геморрагический диатез). Причинами гипокоагуляций являются дефицит тромбоцитарных, сосудистых и плазменных факторов свертывания крови.

Патогенез гипокоагуляций можно связать со следующими механизмами:

(1) уменьшение или извращение синтеза плазменных факторов;

(2) торможение или повышенное потребление плазменных факторов;

(3) увеличение эндогенных антикоагулянтов;

(4) передозировка антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринизирующих препаратов;

(5) активация фибринолитической активности;

6) тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Первая фаза – образование активной протромбиназы нарушается в следующих случаях:

1) Наследственный дефицит фактора VIII – антигемофильного глобулина А (что ведет к гемофилии А);

2) Дефицит фактора IX – антигемофильного глобулина В (что ведет к развитию гемофилии В);

3) Дефицит фактора XI – плазменного предшественника тромбопластина (что ведет к развитию гемофилии C);

4) Дефицит фактора XII (фактора Хагемена);

5) Дефицит фW (ведет к развитию болезни Виллебранда);

6) Возможен приобретенный дефицит VII и/или IX, C факторов, вызванный угнетением их биосинтеза или ускорением элиминации вследствие распада, потребления, связывания, в том числе иммуноглобулинами G-классов (ревматизм, системная красная волчанка, сепсис, лейкозы, гепатит, цирроз, токсические поражения печени, амилоидоз, протеинурия, гиповитаминоз K, использование консервированной крови).

Гипокоагуляция, связанная с нарушением свертывания крови во вторую фазу – образование тромбина из протромбина, обусловлена снижением в крови факторов II, IV, V, VII и X. Подавляющее большинство из перечисленных факторов – протромбин, проакцелерин, проконвертин синтезируются печенью. Отсюда причинами нарушения свертывания являются (1) заболевания печени и (2) гиповитаминоз (или авитаминоз) K, когда дефицит этого жирорастворимого витамина изменяет процесс образования I, V, VII и других плазменных факторов (желтуха, энтерит, резекция тонкой кишки, лекарственный дисбактериоз); (3) заболевания почек, сопровождающиеся потерей с мочой II и/или VII плазменных факторов; (4) образование иммунных антител к II и/или VII плазменным факторам; (5) наследственный дефицит плазменных факторов II и V; (6) увеличение в крови компонентов противосвертывающей системы крови – антитромбина III, гепарина и других (что имеет место при заболеваниях соединительной ткани, лейкозах, анафилактическом шоке, передозировке гепарина).

Витамин K необходим для синтеза протромбина (фактор II), VII, IX, X факторов, а также C-протеина и S-белка. Дефицит витамина K наблюдается при недостаточном его поступлении с пищей, синдроме мальабсорбции в тонкой кишке, лекарственном дисбактериозе или отсутствии солей желчных кислот, ахолии и неадекватной реабсорбцией витамина K. У новорожденных также может наблюдаться его дефицит. Парентеральное введение витамина K или трансфузия свежезамороженной плазмы нормализует содержание II, VII, IX и X факторов свертывания.

В третью фазу – образование фибрина из фибриногена (факторы I, IV, XIII) нарушение свертывания крови связано с уменьшением синтеза фибриногена в результате наследственных или приобретенных заболеваний печени и легких, а также дефицита фибринстабилизирующего фактора – фактор XIII (болезнь Лаки-Лорана). Однако чаще всего нарушение свертывания крови в третью фазу обусловлено активацией фибринолиза, что имеет место при травмах, оперативных вмешательствах, особенно на легких, заболеваниях матки, поджелудочной железы, ожогах, шоке. Фибринолиз – это растворение образовавшегося в процессе свертывания крови сгустка. Фибринолиз (гиперфибринолиз) усиливается при повышенном поступлении в кровь тканевых активаторов профибринолизина (ТАП) – плазминогена, тканевых и микробных фибринокиназ, лейкоцитарных и эритроцитарных активаторов фибринолиза, компонентов калликреин-кининовой и комплементарной систем, комплексов гепарина с фибриногеном и профибринолизином, адреналина, а также при ослаблении синтеза основного ингибитора фибринолиза альфа₂-антиплазмина (болезнь Миасато).

Выделяют первичный и вторичный гиперфибринолиз. Первичный гиперфибринолиз наблюдается у пациентов с опухолевым ростом, печеночной недостаточностью из-за прогрессирующего снижения синтетической функции печени и уменьшения в крови антиплазминов и прокоагулянтов, ожогами, стрессами, при назначении препаратов никотиновой кислоты. Вторичный гиперфибринолиз может быть связан с с избыточным образованием в крови фибрина, что имеет место при ДВС-синдроме.

Особое место среди геморрагических синдромов занимает болезнь Виллебранда. Известно, что синтез специфического белка свертывающей системы – фактора Виллебранда (фW) осуществляется эндотелиоцитами, мегакариоцитами и тромбоцитами, а VIII фактора (VIIIф) коагуляции – гепатоцитами. В плазме крови оба белка нековалентно связываются друг с другом, образуя комплексное соединение фW–VIIIф. Уже указывалось, что VIIIф ответственен за гемофилию А (необходим для активации Х фактора). Поэтому фW обеспечивает стабилизацию и транспорт VIIIф, а его дефицит приводит к коагулопатии – гемофилии А. С другой стороны, фW является важнейшим связующим звеном между тромбоцитами и коллагеном эндотелиальной стенки, обеспечивая адгезию пластинок к поврежденному участку эндотелия и запуская тромбоцитарный гемостаз. Индукторами синтеза и высвобождения фW являются эстрогены, вазопрессин, стрессы (травмы, физические нагрузки), некоторые цитокины.

Отсюда, количественные и/или качественные дефекты фW неминуемо ведут к формированию геморрагического синдрома, получившего наименование болезни Виллебранда. Она встречается в 1 % случаев наследственных геморрагических диатезов и характеризуется спонтанными геморрагиями из слизистых оболочек внутренних органов, избыточным кровотечением из ран, гематурией, а также меноррагиями, удлинением времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в единице объема крови. Таким образом, пациенты с белезнью Виллебранда страдают геморрагическим синдромом, включающим в себя и тромбоцитопатии, и коагулопатии, и вазопатии.

Гиперкоагуляция – повышение свертываемости крови проявляется тромбофилией, которая характеризуется предрасположенностью к тромбозу. Патогенез и механизмы повышения свертывания крови разнообразны. Гиперкоагуляция возникает при (1) увеличении в крови активных прокоагулянтов и/или (2) снижении антикоагулянтной активности, (3) повышении функциональной активности тромбоцитов и/или тромбоцитозах, (4) изменений тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов, (5) повреждении сосудистой стенки, (6) угнетении фибринолиза. Активация свертывающей системы наблюдается при следующих патологических состояниях:

(1) повышение тонуса симпатоадреналовой системы (боль, эмоциональное перенапряжение, стресс). Так, стресс характеризуется выбросом адаптивных гормонов, которые мобилизуют прокоагулянты – глюкокортикоиды и адреналин. Катехоламины стимулируют синтез фибриногена, а глюкокортикоиды – протромбина, фибриногена, проакцелерина;

(2) повышенное поступление в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови при массивном повреждении тканей (травма, шок, отслойка плаценты ведут к внутрисосудистой активации XII фактора) или без них (например, гиперлипидемия создает условия для спонтанной активации XII фактора и ускорения образования протромбиназы);

(3) снижение антитромбических свойств сосудистой стенки вследствие нарушений метаболизма в эндотелиоцитах, механического или иммунологического повреждения эндотелия (гиперлипопротеинемиии и атеросклеротический процесс, воспаление и септицемия, печеночная, почечная и панкреатическая недостаточность, повреждение иммунными комплексами, повышенный уровень антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме, массированные травмы тканей и т. д.). Подобные нарушения ведут к дефициту естественных антикоагулянтов и, прежде всего, антитромбина III. Нарушения метаболизма антитромбина III может быть врожденным и приобретенным;

(4) наследственная или приобретенная недостаточность протеинов C и S (печеночная недостаточность, сахарный диабет, лейкозы, обширные травмы и т.п.).

(5) повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и уменьшение способности эндотелия связывать тромбин и переводить его в неактивную форму (усиление тромбоцитарно-микроциркуляторного гемостаза при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, тромбоцитозах при миелопролиферативных заболеваниях – болезнь Вакеза, а также гиперлипидемиях).

Гиперкоагуляция развивается в результате снижения активности противосвертывающей системы. Этот механизм запускается пониженным содержанием в крови антикоагулянтов, например, гепарина, протеинов C и S, развитием резистентности фактора V к активированному протеину C и, особенно антитромбину III. Он формируется также при угнетении фибринолиза (стресс, атеросклероз, алкогольная интоксикация).

Одним из факторов, способствующих тромбозу, является угнетение фибринолиза, причиной которого служит нарушение метаболизма в сосудистой стенке тканевых активаторов плазминогена (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит) или дефицита урокиназ (болезни почек). Возможно повышение активности ингибиторов фибринолиза (инфаркт миокарда, воспалительные процессы в эндотелии, опухолевый рост и другие), а также усиление фибринолиза вследствие дефицита XII фактора, прекалликреина, факторов Флетчера и Фитцджеральда (васкулиты, ДВС-синдром, лечение стрептокиназой).

Гиперкоагуляция проявляется локальным и/или генерализованным внутрисосудистым свертыванием: локальным тромбозом и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Если распространенный характер приобретает артериальный тромбоз, то наблюдается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с симптомами гемолиза и ишемии преимущественно в церебральных артериокапиллярных сосудах; если подобная ситуация имеет место в ренальных сосудах, возникает гемолитико-уремический синдром.

ДВС-синдром – это динамический патологический процесс, который запускается активированным коагуляционным каскадом с конечным результатом появления внутри сосудистого русла избытка тромбина. Иными словами, ДВС-синдром представляет собой такую реакцию системы коагуляции, когда в сосудистом русле одновременно сосуществуют гиперкоагуляция (тромбозы) и гипокоагуляция (геморрагии). ДВС-синдром встречается в одном случае на 1500 больных, а летальность до недавнего времени колебалась в пределах 50-90 %. ДВС-синдром развивается при повреждении тканей и высвобождении ими прокоагулянтных факторов. Пободное встречается при острых гипотензиях, гипоксемии, ацидозе, стазе крови и, в целом, связывается с тремя патологическими процессами: (1) повреждением эндотелия, (2) высвобождением тканевого тромбопластина и (3) прямой активации фактора X.

Повреждение эндотелия. В результате повреждения эндотелия обнажаются отрицательно заряженные структуры мембраны, приобретающие гемостатические свойства сосудистого русла. Подобное состояние характерно для сепсиса, вызванного грамотрицательной микрофлорой, септического и других видов шока, замедления кровотока с развитием гипоксических состояний вследствие гемодинамических нарушений в большом и малом кругах кровообращения, акушерских синдромов. Во всех выше перечисленных патологических состояниях первым активируется внешняя система свертывания крови. Эндотоксины грамотрицательной микрофлоры дополнительно активируют и внутреннюю систему гемокоагуляции.

Высвобождение тканевого тромбопластина. Выход тканевого тромбопластина наблюдается при обширных травматических повреждениях (ожоги, гемозиз эритроцитов, черепно-мозговая травма, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства, опухолевый рост, патология беременности и родов, острые и подострые деструктивные процессы и другие). Избыточное его количество в сосудистом русле запускает коагуляцию путем активации внешней системы свертывания через активацию VII плазменного фактора.

Прямая активация фактора X. Активация фактора Стюарта-Прауэра осуществляется многочисленными химическими агентами, поступающими в кровоток из различных источников (например, при остром панкреатите, заболеваниях печени, укусах ядовитых насекомых и пресмыкающихся).

Кроме указанных выше трех групп патологических процессов, ДВС-синдром встречается при переливании крови (разведение естественных антитромбинов и/или посттрансфузионная гемолитическая реакция), анафилактических реакциях (образование комплексов антиген-антитело), гипотермии, эмболии легочной артерии, передозировке аспирина, язвенно-некротическом энтероколите, использовании экстракорпорального мембранного оксигенатора и некоторых других ургентных ситуациях.

В патогенезе ДВС-синдрома (Схема 9) выделяют две основные стадии:

гиперкоагуляции,

гипокоагуляции.

Гиперкоагуляции возникает при поступлении в кровь активированного фактора Хагемана (фактор XII), большого количества тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов. Она длиться 15-20 мин и характеризуется генерализованной внутрисосудистой коагуляцией, образованием тромбов рыхлой консистенции, фиксированных на стенках сосудов, нарастающим потреблением факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, а также тромбоцитов.

В результате усиленного потребления плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания, нарушения функций кровяных пластинок, активации противосвертывающей и фибринолитической систем, расширения мелких сосудов наступает фазакоагулопатии потребления.Здесь выделяют две подфазы – (1) истощения плазменных, сосудистых и тромбоцитарных факторов свертывания крови и (2) прогрессирующая активация фибринолиза с нарастающей гипокоагуляцией. Далее наблюдается развитие следующей стадии ДВС-синдрома – гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови. Некоторые авторы называют ее стадией дефибриногенизации и патологического фибринолиза в связи с истощением практически всех плазменных факторов свертывания крови и глубокой тромбоцитопенией. В этот период наблюдается усиленная кровоточивость. Заключительная фаза называется восстановительной.

В зависимости от особенностей патологического процесса ДВС-синдром может проявляться генерализованным внутрисосудистым свертыванием, или же при кратковременности первой его фазы ведущим звеном патогенеза ДВС-синдрома может быть геморрагия.

Проявления ДВС-синдрома складываются из симптомов как основной патологии, так и самого синдрома. При остром течении первая гиперкоагуляционная стадия протекает быстро и в считанные минуты может смениться гипокоагуляцией. Внезапное появление признаков полиорганной недостаточности, не характерных для фоновой патологии, в виде цианоза, одышки, кашля, застойных хрипов, анурии, желтухи, расстройства сознания и других, свидетельствует о тромбозе сосудов заинтересованных органов. Например, кровоизлияние в надпочечники ведет к развитию острой надпочечниковой недостаточности (синдрому Уотерхауса-Фридериксена). На стадии гипокоагуляции ДВС-синдрома выявляются признаки геморрагического синдрома – петехии, экхимозы, кровотечения из операционных ран или различных органов: носовые, желудочно-кишечные, маточные, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. При выраженной кровопотере часто формируется гиповолемический шок, усугубляющий тканевую гипоксию и ацидоз и заканчивающийся коматозным состоянием.

Вазопатии.К вазопатиям относят болезни Рандю-Ослера-Уэбера и Шёнлейна-Геноха, а также первичные васкулиты.

Болезнь Рандю-Ослера-Уэбера (телеангиэктазия наследственная, геморрагическая ангиома, наследственная геморрагическая болезнь Ослера-Уэбера, болезнь Ослера) – наследственная ангиопатия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Причину болезни связывают с дефектом одного из двух генов: первый тип – с геном ENG, кодирующего белок эндоглии, связывающегося с трансформирующим фактором роста TGF-β. Второй тип обусловлен мутацией гена ACVRLR1, кодирующего киназу рецептора активина.

Болезнь характеризуется расширением венул (телеангиэктазии) на лице, губах, слизистых оболочках ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, внутренних органах, кончиках пальцев, сопровождающемся кровотечением из указанных телеангиэктазий. Кровоточивость приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии с исходом в железодефицитную. Симптомы заболевания наступают после полового созревания.

Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, болезнь Шёнлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, иммунокомплексный васкулит) – кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (системный иммунопатологический васкулит, приводящий к вазопатии, геморрагическому петехиально-пурпурному синдрому, а также к другим нарушениям). Этиологию заболевания связывают с перенесенной накануне стрептококковой инфекцией за 2-3 недели до капилляротоксикоза (постстрептококковый иммунокомплексный и цитотоксический васкулит).

Болеют чаще всего дети и подростки. Патогенез связан с формированием аутоантител класса Ig A по механизму антигенного перекрёста, спровоцированными определенными штаммами стрептококка, пищевыми или лекарственными антигенами. Определенное значение имеет нарушение элиминации циркулирующих иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии с последующей активацией комплемент-зависимого цитолиза. Чаще всего поражаются сосуды кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и почек. В последнем случае развивается тяжелый диффузный или очаговый гломерулонефрит с отложением в мезангии Ig A и комплемента. Описаны 4 формы клинического течения – от самой легкой до крайне тяжелой фульминантной.