Ревматоидный васкулит

При целенаправленном гистологическом исследовании синовии и различных несуставных внешне неизмененных тканей (кожа, мышцы, слизистая оболочка кишечника и т. д.) практически у всех больных РА обнаруживают сосудистую патологию, которая в соот­ветствии с формальной морфологической оценкой может быть рас­ценена как васкулит. Речь идет прежде всего об отеке сосудистой стенки и периваскулярных лимфоидных инфильтратах. Однако по­добную патологию находят почти при всех системных заболева­ниях соединительной ткани и разнообразных аллергических син­дромах (типа сывороточной болезни и более легких реакций). Более того, при биопсии кожи часто обнаруживают периваскулярные лимфоидные инфильтраты у больных без каких-либо со­судистых или системных заболеваний и даже у здоровых. Возмож­но, что операционная травма как таковая в определенной степени является причиной повышенной проницаемости и клеточных экст­равазатов в биопсированном материале. Таким образом, чисто морфологические признаки нетяжелого васкулита, не имеющие за­кономерного клинического выражения, сами по себе не только не имеют диагностического значения, но нередко не позволяют даже различить норму и болезнь. В связи с этим мы полагаем, что по­нятие «васкулит» должно быть прежде всего клинико--морфологическим, т. е. отражать не только характерные гистологические изменения кровеносных сосудов, но и адекватные данным из­менениям клинические (либо клинико--лабораторные) проявле­ния. Аналогичным образом, обнаружив при микроскопическом исследовании умеренные воспалительные изменения во внешне не­измененной коже почти у каждого больного ревматизмом или РА, мы тем не менее не диагностируем дерматит, хотя с морфологи­ческих позиций этот диагноз был бы номинально оправдан.

При РА более строгий подход к диагнозу васкулита имеет особое значение, поскольку за последние годы все чаще отмечает­ся тенденция (особенно среди отечественных авторов) ставить знак равенства между васкулитом и любыми внесуставными проявлениями РА, а также считать, что именно васкулитом объ­ясняются наиболее тяжелые суставные формы заболевания, со­провождающиеся высокой лихорадкой, значительным похуданием и анемией. Подобная точка зрения прежде всего неточна с фак­тической стороны, так как даже при явных висцеральных при­знаках РА сосудистая патология может быть не большей, чем при нетяжелых чисто суставных вариантах. Кроме того, такая произвольная и заведомо расширительная трактовка ревматоидного васкулита делает это понятие очень аморфным, а его диагноз — субъективным, что создает путаницу в представлениях о его частоте, симптоматологии, методах и результатах лечения. Поэтому для диагноза ревматоидного васкулита необходимо или сочетание типичных гистологических признаков явного васкулита в несус­тавных тканях (васкулит в воспаленных синовиальных тканях обнаруживают практически у каждого больного) с характерными клиническими внесуставными симптомами, или, если биопсия почему-либо невозможна, — наличие бесспорных клинических при­знаков, которые при РА достаточно специфичны именно для вас­кулита и описываются ниже. Здесь же еще раз необходимо под­черкнуть, что к морфологическим признакам васкулита не могут относиться сугубо неспецифические сосудистые изменения, об­наруживаемые у здоровых или больных с невоспалительными заболеваниями, в частности умеренный отек стенок мелких со­судов, перикапиллярный отек и небольшие клеточные инфиль­траты.

По мнению большинства авторов, ревматоидный васкулит пред­ставляет собой воспаление сосудов, вызванное отложением в них иммунных комплексов. Эта точка зрения базируется, в частности, на обнаружении у большинства подобных больных высоких титров РФ классов IgM и IgG, циркулирующих иммунных комп­лексов, иногда криоглобулинов, содержащих РФ, и ядерных анти­тел. Уровень общей активности комплемента и отдельных его фракций нередко снижен, а содержание продуктов его деградации (СЗЬ и др.) повышено. Иммунофлюоресцентные исследования прямо указывают на отложения IgM, IgG и компонентов компле­мента в пораженных сосудистых стенках [Rapoport R. et al., 1980].

Как правило, ревматоидный васкулит обнаруживают у больных серопозитивным, активным и нередко тяжелым деструктивным артритом значительной длительности (несколько лет), причем от­носительно чаще у мужчин. Существует, однако, наблюдение, в котором у больного с высоким титром РФ системный артериит развился за 4 года до появления характерных признаков поли­артрита [Gray R., Рорро М., 1983]. Кроме того, следует иметь в виду, что васкулит может наблюдаться и при серонегативном РА. Это позволяет предполагать, что механизмы развития ревматоид­ного васкулита у разных больных не всегда тождественны.

Истинную частоту ревматоидного васкулита трудно установить. Наличие его не определяет тяжести болезни. Самые легкие (и в то же время клинически наиболее очевидные) кожные формы его встречаются нередко — среди госпитализированных больных до 5—10%. В то же время тяжелые системные васкулиты раз­виваются всего у 0,1—0,2% всех больных РА. Тяжесть ревмато­идного васкулита определяется сочетанием различных факторов:

локализацией в жизненно важных органах, количеством и разме­ром пораженных сосудов, характером и выраженностью деструк­тивно-воспалительного процесса в сосудистой стенке. Острый не­кротический артериит, гистологически неотличимый от узелкового периартериита, прогностически особенно неблагоприятен и составляет основу наиболее тяжелого («злокачественного») рев­матоидного васкулита. Клиническая картина в подобных случаях, помимо типичных неврологических, кожных и других органных проявлений, соот­ветствующих локализации васкулита, характеризуется общей тя­жестью, адинамией, высокой лихорадкой, быстрым похуданием, ане­мией, особенно высокими лабораторными показателями воспали­тельной активности. Эти симптомы, по-видимому, во многом зависят от всасывания в кровь продуктов тканевой деструкции из некротиче­ских очагов. Повторяя закономерности, присущие узелковому периартерииту, эти варианты болезни могут сопровождаться признака­ми явного поражения печени, головного мозга, почек и коронарных со­судов, что совершенно не свойственно типичному ревматоидному васкулиту. Мы наблюдали больную 46 лет с длительным течением РА, у которой остро развился системный артериит с множест­венными инфарктами почек, мозга, миокарда и печени, резкой желтухой и синдромом острой печеночной дистрофии. Через несколько дней после первых признаков системных проявлений у больной развилась глубокая кома и она умерла. В наши дни подобные формы ревматоидного васкулита почти не встречаются. Наиболее часто они наблюдались в 50—60е годы, что связывают с неправильной тактикой назначения тогда кортикостероидов (короткими курсами в высоких дозах), что приводило после их отмены к резкому обострению болезни по типу «рикошета». Со­временная методика длительного применения адекватных актив­ности болезни доз кортикостероидов с медленным и постепенным уменьшением их улучшила течение и исходы этих вариантов бо­лезни. Очевидно, положительную роль сыграли также активные методы лечения больных РА с более частым использованием осо­бенно эффективных базисных средств — препаратов золота и иммунодепрессантов.

Ниже рассматриваются клинические синдромы ревматоидного васкулита.

Кожные изменения встречаются наиболее часто и в зависимос­ти от характера поражения сосудов разнообразны. Относительно редко наблюдается геморрагическая сыпь диаметром от несколь­ких миллиметров до 1—2 см, выступающая над поверхностью кожи («пальпируемая пурпура»), иногда сочетающаяся с папулами и крапивницей (рис. 3.11). В области высыпаний отмечаются жжение, зуд или боль. В основе этого типа кожных изменений лежит поражение венул, проявляющееся фибриноидным некро­зом и воспалительным инфильтратом, состоящим из распадаю­щихся нейтрофилов и мононуклеаров (лейкокластический венулит). Эти высыпания локализуются практически всегда в ниж­них отделах голеней.

Рис. 3.11. Крупная геморрагическая сыпь при ревматоидном васкулите.

Более частые и особенно характерные для РА кожные изме­нения обусловлены облитерирующим эндартериитом с развитием мелких и безболезненных инфарктов кожи в области ногтевого ложа, ногтевого края и на ладонной поверхности пальцев рук или, реже, на пальцах ног (так называемые дигитальные артерииты). Внешне они выглядят как очень мелкие темно-пурпурные геморрагии диаметром 1—2 мм, часто располагающиеся небольшими груп­пами и иногда напоминающие по форме занозы (особенно при подногтевой локализации) (рис. 3.12). Эти изменения чаще проходят бесследно, иногда остается почти незаметный рубчик, чему изредка предшествует неглубокое изъязвление. Очень редко облитерирующий эндартериит развивается в более крупных артериях пальцев и проявляется цианозом и гангреной пальца (рис. 3.13). В подоб­ных случаях может потребоваться ампутация концевой фаланги. Поскольку речь при этом идет именно об облитерации артерий, а не об их спастических реакциях, синдром Рейно нехарактерен. Мелкие кожные инфаркты не являются плохим прогностическим признаком. В то же время развитие гангрены пальца явно ухуд­шает общий прогноз болезни — смертность больных с этим ос­ложнением гораздо выше средней.

Рис. 3.12. Типичные проявления дигитального ревматоидного артериита.

Рис. 3.13. Гангрена пальцев рук при ревматоидном артериите.

Кожные язвы нижней трети голени у больных РА сравнительно нередки. В отличие от трофических язв при венозной не­достаточности, которые обычно бывают поверхностными и рас­полагаются над лодыжками, язвы, вызванные васкулитом, оказы­ваются более глубокими, сопровождаются отчетливыми признака­ми некроза и нагноением и локализуются, как правило, на пе­редней поверхности голеней. Когда подобные язвы сочетаются с другими признаками системного артериита, они могут рассматри­ваться как плохой прогностический признак. В то же время у ряда больных они бывают единственным внесуставным призна­ком РА и в подобных случаях через весьма длительный срок (от нескольких месяцев до l½ —2 лет) полностью излечиваются, оставляя после себя негрубые рубцовые изменения и пигмен­тацию.

Неврологические симптомы, обычно расцениваемые как прояв­ления ревматоидного васкулита, включают прежде всего перифери­ческую сенсорную нейропатию. Она характеризуется обычно сим­метричными расстройствами чувствительности, онемением и паре­стезиями дистальных отделов ног (по типу «носков»), несколько реже — рук и часто сочетается с вегетативной нейропатией, кото­рая может быть распознана по уменьшению потоотделения в по­раженной области. Эта патология встречается при РА сравнитель­но нередко, но ее обязательная связь с васкулитом за последние годы вызывает сомнения. В то же время двигательная нейропатия, иногда сочетающаяся с сенсорной и классически проявляю­щаяся в виде мононевритов (в том числе множественного моно­неврита) всегда служит симптомом ревматоидного артериита, причем часто тяжелого, некротического. Наиболее характерный симптом моторной нейропатии — парез стопы или кисти, что рас­ценивается как один из признаков злокачественного течения РА. Эта патология чаще встречается у мужчин. Полагают, что она вызвана васкулитом мелких артерий, обеспечивающих снабжение нервов кровью.

Крайне редко, причем всегда в рамках системного и тяжелого ревматоидного артериита, наблюдался васкулит головного мозга с клинической картиной ступора или комы и летальным исходом.

По сравнению с кожными и неврологическими симптомами другие проявления ревматоидного васкулита встречаются редко, что отличает его от других системных васкулитов и прежде всего от узелкового периартериита.

Артериит пищеварительного тракта может приводить к ин­фарктам и перфорации кишечника или мезентериальным тром­бозам. Мысль о возможности подобных осложнений должна воз­никать прежде всего при абдоминальных болевых приступах у больных РА с любыми, даже наиболее «невинными» проявлениями васкулита — мелкими кожными инфарктами, сенсорной нейро­патией и т. д.

Почечный васкулит для РА совершенно нехарактерен. У боль­ных с описанным выше кожным васкулитом типа «пальпируемой пурпуры» (т. е. с лейкокластическим венулитом) обнаруживали обратимые гематурию и протеинурию; стойкой почечной патологии в этих случаях не развивалось.

Клинически значимый коронарный артериит с развитием ин­фаркта миокарда при РА является казуистикой и свойствен лишь очень редко встречающимся тяжелым формам системного васкулита. Глазные проявления ревматоидного васкулита, также чрезвы­чайно редкие, включают перфорирующую склеромаляцию (см. Глазная патология) и ретинит с ишемией зрительного нерва и потерей зрения.

Следует отметить редкость тромбозов средних и крупных со­судов при РА, в том числе при васкулите. Это связывают с почти постоянным приемом НПВП, тормозящих агрегацию тромбоци­тов. Кроме того, имеются данные об антитромбиновом эффекте препаратов золота. Диагноз, прогноз и лечение ревматоидного васкулита рассматривается в соответствующих разделах, относя­щихся к терапии РА в целом.