Плечевое сплетение

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных (G_V-G_IIIX) спинномозговых нервов (рис. 489). Вначале плечевое сплетение располагается в межлестничном промежутке (надключичная часть, pars supraclavicularis), где различают верхний, средний и нижний стволы плечевого сплетения (рис. 492). Ниже ключицы (подключичная часть, pars infraclavicularis) плечевое сплетение образует три пучка, окружающие в подмышечной ямке подмышечную артерию. Это медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения. От плечевого сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса, длинные ветви плечевого сплетения идут к свободной части верхней конечности. К коротким ветвям плечевого сплетения отно- сят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подло- паточный, грудо-спинной, латеральный и медиальный грудные нервы, подмышечный нерв, а также мышечные ветви, которые иннервируют лестничные мышцы и ременную мышцу шеи (рис. 492). Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) идет по передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку, проходит между средней и задней лестничными мышцами

Рис. 492.Нервы плечевого сплетения, правого. Вид спереди.

1 - плечевое сплетение, 2 - ключица, 3 - подмышечная вена, 4 - подмышечная артерия, 5 - латеральные и медиальные грудные нервы, 6 - межреберно-плечевой нерв, 7 - длинный грудной нерв, 8 - грудо-спинной нерв, 9 - подмышечный нерв, 10 - медиальный кожный нерв плеча, 11 - лучевой нерв, 2 - локтевой нерв, 13 - медиальный кожный нерв предплечья, 14 - срединный нерв, 15 - мышечно-кожный нерв, 16 - латеральный пучок, 17 - медиальный пучок, 18 - задний пучок.

и разветвляется в большой и малой ромбо- видных мышцах и в мышце, поднимающей лопатку. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) располагается между подлопаточной и перед-ней зубчатой мышцами, спускается вниз и иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Подключичный нерв (n. subclavius) кратчайшим путем идет вниз к подключичной мышце. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) направляется вниз к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы, идет к вырезке лопатки, через которую проходит в надостную ямку, затем в подостную ямку под основанием акромиона и иннервирует надостную и подостную мышцы и капсулу плечевого сустава. Подлопаточный нерв (n. subscapularis) идет вниз и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы. Грудо-спинной нерв (n. thoracodorsalis) направляется вниз вдоль наружного края лопатки к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) идут вперед и заканчиваются в большой грудной мышце (медиальный нерв) и в малой грудной (латеральный нерв). Подмышечный нерв (n. axillaris) идет латерально и вниз по передней поверхности подлопаточной мышцы, проходит через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плечевой кости и отда- ет мышечные ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, а также ветвь к капсуле плечевого сустава. Конечной ветвью подмышечного нерва является верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), который выходит под кожу между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча и иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной части плеча (рис. 493).

Рис. 493.Кожные нервы верхней конечности. Вид спереди.

1 - медиальный кожный нерв плеча, 2 - медиальный кожный нерв предплечья, 3 - поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва, 4 - собственные ладонные нервы пальцев (из локтевого нерва), 5 - собственные ладонные нервы пальцев (из срединного нерва), 6 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 7 - латеральный кожный нерв предплечья (из мышечно-кожного нерва), 8 - верхний латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва).

Рис. 494.Длинные ветви плечевого сплетения. Вид спереди. Большая и малая грудные мышцы удалены. Двуглавая мышца плеча отвернута в сторону.

1 - латеральный пучок, 2 - задний пучок, 3 - медиальный пучок, 4 - подмышечная артерия, 5 - подлопаточный нерв, 6 - подлопаточная мышца, 7 - подлопаточная артерия, 8 - артерия, огибающая лопатку, 9 - грудоспинной нерв, 10 - грудоспинная артерия, 11 - широчайшая мышца спины, 12 - медиальный кожный нерв плеча, 13 - лучевой нерв, 14 - глубокая артерия плеча, 15 - трехглавая мышца плеча, 16 - локтевой нерв, 17 - медиальный кожный нерв предплечья, 18 - медиальный надмыщелок, 19 - латеральный кожный нерв предплечья, 20 - двуглавая мышца плеча, 21 - верхняя локтевая коллатеральная артерия, 22 - срединный нерв, 23 - плечевая артерия, 24 - клювовидно-плечевая мышца, 25 - большая грудная мышца, 26 - подмышечный нерв, 27 - мышечно-кожный нерв, 28 - дельтовидная мышца, 29 - малая грудная мышца, 30 - дельтовидная ветвь (от грудо-акромиальной артерии), 31 - грудо-акромиальная артерия.

Длинные ветви плечевого сплетения иннервируют кости и суставы, мышцы и кожу свободной части верхней конечности. К длинным ветвям плечевого сплетения относят мышечно-кожный нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, срединный, локтевой и лучевой нерв (рис. 494).

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) идет вниз и латерально, иннервирует клювовидно-плечевую, плечевую мышцы и двуглавую мышцу плеча. Конечная ветвь мышечно-кожного нерва прободает фасцию плеча и продолжается в латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), который иннервирует кожу этой области вплоть до возвышения большого пальца кисти (рис. 493). Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) разветвляется в коже медиальной стороны плеча до локтевого сустава. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) прободает фасцию плеча и разветвляется в коже медиальной стороны предплечья, а также в коже нижнего отдела плеча и в области локтевого сустава (рис. 493). Срединный нерв (n. medianus) на плече проходит вначале вместе с плечевой артерией, проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, затем идет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. На ладонь нерв проходит через канал запястья.

На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье этот нерв отдает мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (латеральной его части). Крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii anterior), который лежит на передней поверхности межкостной перепонки предплечья и иннервирует ее и кости предплечья, глубокие мышцы передней группы предплечья и капсулу лучезапястного сустава.

От срединного нерва отходит ладонная ветвь (r. palmaris), которая иннервирует кожу латеральной стороны запястья и часть кожи возвышения большого пальца. Средний нерв проходит через канал запястья на ладонь, где под ладонным апоневрозом он разделяется на три общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), которые образуют собственные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), иннервирующие кожу трех с половиной пальцев (1-го, 2-го, 3-го и латеральной стороны 4-го пальца), (рис. 495). На кисти срединный нерв иннервирует также короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца, первую и вторую червеобразные мышцы, суставы запястья и первых четырех пальцев.

Локтевой нерв (n. ulnaris) вначале располагается рядом со срединным нервом и чуть медиальнее плечевой артерии, затем отклоняется в медиальную сторону, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча и идет вниз до задней стороны медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 494). На плече локтевой нерв ветвей не дает. На предплечье нерв ложится в локтевую борозду между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев, иннервирует локтевой сгибатель запястья и медиальную половину глубокого сгибателя пальцев (рис. 495). Возле головки локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis n. ulnaris), которая на тыле кисти делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), (рис. 496). Эти ветви иннервируют кожу тыла кисти с локтевой стороны, кожу 4-го, 5-го пальцев и локтевой стороны 3-го пальца. На кисти ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r. superficialis), распола- гающаяся под ладонным апоневрозам, делится на общие ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes), которые разделяются на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), иннервирующие кожу обращенных друг к другу сторон 4-го и 5-го пальцев и локтевую сторону кожи мизинца, а также кожу тыльной стороны средней и дистальной фаланг этих пальцев. Глубокая ветвь (r. profundus) идет вдоль глубокой артериаль- ной ладонной дуги и иннервирует все мышцы возвышения мизинца, тыльные и ладонные

межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, третью и четвертую червеобразные мышцы, кости, суставы и связки кисти.

Лучевой нерв (n. radialis) вначале идет позади подмышечной артерии, затем проходит в плече-мышечный канал, где отдает ветви к трехглавой мышце плеча (рис. 494). До входа в этот канал от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), который иннервирует кожу заднелатеральной стороны нижней части плеча. Выйдя из плече-мышечного канала, лучевой нерв на уровне локтевого сустава делится на поверхностную и глубокие ветви (рис. 495). Поверхностная ветвь (r. superficialis) идет вниз, отклоняется в латеральном направлении и переходит на тыл предплечья, где делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), (рис. 496). Два нерва направляются к коже лучевой и локтевой сторон большого пальца, остальные три тыльных пальцевых нерва разветвляются в коже 2-го и лучевой стороны 3-го пальцев. Кожу тыла средней и дистальной фаланг 2-го и 3-го пальцев иннервирует ладонные пальцевые нервы срединного нерва. Глубокая ветвь (r. profundus) лучевого нерва переходит на тыльную сторону предплечья, иннервирует мышцы тыла предплечья и отдает задний межкостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii posterior), который иннервирует межкостную перепонку и рядом расположенные мышцы. В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus ante-

Рис. 495.Срединный и локтевой нервы и их ветви. Вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья и возвышения мизинца удалены. 1 - локтевой нерв, 2 - плечевая артерия, 3 - срединный нерв, 4 - локтевая артерия, 5 - общая межкостная артерия, 6 - задняя межкостная артерия, 7 - передняя межкостная артерия, 8 - локтевая артерия и локтевой нерв, 9 - глубокий сгибатель пальцев, 10 - локтевой сгибатель запястья, 11 - поверхностная ладонная дуга, 12 - общие ладонные пальцевые артерии, 13 - собственные ладонные пальцевые артерии, 14 - артерия большого пальца кисти, 15 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, 16 - длинный сгибатель большого пальца кисти, 17 - лучевая артерия, 18 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 19 - плечелучевая мышца, 20 - плечевая мышца, 21 - глубокая ветвь лучевого нерва, 22 - двуглавая мышца плеча.

brachii posterior), который выходит на заднюю сторону предплечья, где иннервирует кожу до уровня лучезапястного сустава.