Общий аппендикулярный перитонит

Трудности и опасности острого аппендицита при общем перитоните достигают апогея. Частота этого осложнения колеблется от 0,6 до 4,1%. Следует заметить, что среди причин общего перитонита вообще острый аппендицит занимает первое место, достигая 50-55% (А.А. Шалимов, 1990). Клиника, диагностика и лечение общего перитонита изложены в соответствующей лекции.

Пилефлебит

Гнойный тромбофлебит в системе верхней брыжеечной и воротной вен является одним из самых грозных осложнений острого аппендицита. Встречается он сравнительно редко, от 0,06 до 0,15% случаев от общего числа больных с этим заболеванием. Течение исключительно тяжёлое, заканчивается у большинства больных летальным исходом. Так, В.С. Савельев в 1986 году высказал мнение, что достоверных наблюдений изучения пилефлебита не известно. Более оптимистично выглядит сообщение Н.В. Карамана об успешном лечении 11 больных с пилефлебитом. Залогом успеха является своевременность диагностики. Всегда должно настораживать появление на фоне клиники острого аппендицита озноба, гектической лихорадки, болей в правом подреберье, желтухи и других, в том числе и лабораторных, признаков тяжелейшей интоксикации.

Лечение острого аппендицита

Лечение оперативное, альтернативы нет. Промедление с операцией грозит быстрым прогрессированием процесса и развитием тяжелейших осложнений. Единственным противопоказанием к экстренной операции является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, да и то лишь тогда, когда нет признаков абсцедирования или перитонита.

В зависимости от клинической ситуации операция может быть выполнена как под местным, так и под общим обезболиванием. Общий наркоз предпочтительнее. Применяются три основных доступа к червеобразному отростку: по Волковичу-Дьяконову, по Ленандеру и срединная лапаротомия.

Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка.

Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.

Средне-срединная или нижне-срединная лапаротомия показана при клинических признаках диффузного или общего перитонита.

Техника аппендэктомии принципиально одинакова при различных формах воспаления червеобразного отростка, но каждая из них привносит свои в ход операции свои особенности и целый ряд дополнительных технических приёмов. При простом (катаральном) аппендиците, прежде чем производить аппендэктомию, необходимо убедиться, что видимые морфологические изменения соответствуют клинической картине заболевания и не являются вторичными. При флегмонозном аппендиците, удалив выпот из правой подвздошной ямки, нужно убедиться, что процесс в брюшной полости отграничен, для чего с помощью тупфера хирург обследует правый боковой канал, правый брыжеечный синус и полость малого таза. Если из этих пространств нижнего этажа брюшной полости поступает мутный выпот, следует думать о диффузном или общем перитоните. Приступая к аппендэктомии гангренозного отростка, необходимо тщательно отграничить зону илеоцекального угла от остальных отделов брюшной полости с помощью широких марлевых салфеток. Если имеется перфоративное отверстие, то червеобразный отросток нужно тщательно обернуть влажной салфеткой, предупредив поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Операция в условиях аппендикулярного инфильтрата чревата многими опасностями. Здесь нужно проявить особую мудрость. Именно в этих условиях чрезмерная хирургическая активность приводит к целому ряду серьёзных осложнений и росту летальности (разлитой перитонит, сепсис, кишечные свищи, тромбоэмболии, кровотечения).

Ретроградное удаление червеобразного отростка применяется в тех случаях, когда и слепую кишку и червеобразный отросток из-за сращений и воспалительной инфильтрации тканей вывести в рану не удаётся.

Перевязка брыжейки, наложение кисетного шва и обработку культи червеобразного отростка наиболее ответственные этапы аппендэктомии. Здесь спешить нельзя. Всё нужно сделать тщательно и надёжно. Именно от этих этапов операции зависит возникновение таких грозных осложнений, как послеоперационные кровотечения в брюшную полость, послеоперационный перитонит, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости и т.д.

На этом мы заканчиваем лекционный материал по проблеме острого аппендицита. Многие частные вопросы этого хирургического заболевания затронуты лишь вскользь, а некоторые не освещены вообще. Ответ на них заинтересованный читатель найдёт в рекомендованной нами литературе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Г.Я. Авруцкий, М.И. Балаболкин, З.С. Баркаган идр.; под редакцией Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1988 – 640с.: ил.

2. Клиническая анатомия и оперативная хирургия. – Ростов н/Д: издательство «Феникс», 2000. – 640 с.

3. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб: издательство «Питер», 2000. – 480 с. – (серия «Клинические лекции»).

4. Серия «Зарубежные практические руководства по медицине» №5

Клиническая хирургия. Под редакцией Р. Кондена и Л. Найхуса. Перевод с английского – М., Практика, 1998. – 716 с.. илл.