Медико-социальная работа в онкологии

В последние годы идет активный поиск новых форм и методов-медико-социальной помощи в преодолении такой социально значимой патологии, как онкология. В настоящее время в России заболеваемость злокачественными опухолями имеет тенденцию к росту. Численность контингентов онкологических больных, состоящих на учете в специализированных учреждениях, по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения России в 1998 г. составила на конец 1998 г. 2005,7 тыс., или 1,4% населения страны1.

Достигнуты определенные успехи в лечении злокачественных новообразований, и, таким образом, в целом прогноз заболевании у больных данного профиля улучшается. Вместе с тем увеличивающая продолжительность жизни значительного числа пациентов не может оставаться единственным критерием уровня онкологической помощи. В организации медико-социальной работы важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразований, который означает не только клиническое выздоровление больных, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.

Онкологический больной находится в состоянии постоянного стресса. Длительное тяжелое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, оперативное вмешательство, инвалидность, угроза летального исхода и другие факторы разрушают привычные стереотипы поведения больного, изменяют систему ценностей, перестраивают его личность и заставляют его адаптироваться к новым условиям жизни.

Своеобразие клинического течения онкологических заболеваний, особенности их лечения, анатомо-функциональные нарушения, неизбежно возникающие после лечения и требующие коррекции, тяжелый психологический стресс — все это заставляет рассматривать проблему реабилитации онкологических больных как важнейшую.

Руководствуясь общими принципами, медико-социальная работа в онкологии, однако, имеет свои особенности. Поскольку диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях дает больным большой шанс на полное выздоровление, медико-социальная работа с группами риска онкологических заболеваний приобретает особое значение. Профилактическая работа проводится с лицами, страдающими предопухолевыми заболеваниями; лицами, родственники которых имеют онкологические заболевания: работающими на вредных производствах; проживающими на загрязненных радионуклидами территориях. Специалист по социальной работе может участвовать в разработке и реализации целевых профилактических программ, проведении социально-гигиенического мониторинга, определении 4-акторов риска, информировать население о состоянии среды обитания и др.

Важнейшее место в медико-социальной работе с онкологическими больными занимает работа с членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Первоочередные меры в этой группе — решение психологических проблем. Психологическая дезадаптация пациентов и членов их семей затрудняет лечение и неблагоприятно влияет на качество жизни. Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными трудностями, связанными с расходами на лечение и уход за больными, снижением трудовой занятости родственников больных. Зачастую семья больного не в состоянии справиться с обрушившимися на нее проблемами и сама становится объектом социальной работы.

Специфика медико-социальной работы с онкологическими больными, которых можно разделить на две группы: 1) длительно и часто болеющие и 2) больные с выраженными социальными проблемами, — довольно однородна, так как все длительно и часто болеющие онкологические больные имеют выраженные социальные проблемы.

Так, по данным нашего исследования, выраженные материальные проблемы испытывают свыше 80% таких больных, а около 40% больных нуждаются в улучшении жилищных условий. почти 90% родителей детей, страдающих онкологическими заболеваниями, не заняты трудовой деятельностью, а ²/₃ пациентов и их родители не располагают информацией о доступной социальной помощи1.

Социальная работа с данными группами больных подразумевает организацию специализированной медицинской помощи и ухода за больными, находящимися на разных стадиях онкологического заболевания, оказание им социальной поддержки и психологической помощи. Слабая социальная и психологическая защищенность больных с онкологической патологией неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и ухудшает качество жизни излеченных больных. У таких пациентов резко выражены чувства страха, обреченности, изолированности от общества. Вследствие этого медико-социальная работа с онкологическими больными предполагает взаимодействие и координацию усилий специалистов смежных профессий — врачей, психологов, социальных работников.

Причиной установления инвалидности при онкологической патологии является не основное заболевание, а его осложнения и сопутствующие заболевания, что обусловлено отсутствием критериев определения инвалидности у таких больных. При наличии медико-социальных проблем, характерных для групп инвалидов, имеющих другие виды патологии, необходимы постоянное лечение, медицинское наблюдение, паллиативная (симптоматическая) помощь. Психологические проблемы вызваны деградацией личности, патологической адаптацией к болезни — в этом случае специфическими являются вопросы биомедицинской этики, т.е. внимательное и бережное отношение родственников и специалистов к умирающим больным.

Часто возникает дискуссия о правомерности эвтаназии — умерщвлении безнадежного больного, имеющего последнюю стадию онкологического заболевания, по его собственной просьбе. Этот вопрос нашел отражение в российском законодательстве — в соответствии со ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан эвтаназия запрещена.

Разрабатывая теоретические и организационные основы медико-социальной работы в области онкологии, Е.И. Моисеенко предлагает систему мероприятий постоянного психологического сопровождения на всех этапах работы с больными и членами их семей — от начала лечения больного до выздоровления. Автор рекомендует создавать различные группы психологической поддержки, в которых предусмотрены обучение саморегуляции и самоподдержке, организация психологических тренингов для переживших утрату родственников умершего больного, организация встреч семей, в которых имеются больные со злокачественными новообразованиями, а также лиц, излеченных от онкологических заболеваний, и волонтерами.1

В НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина функционирует кабинет социальной и психологической реабилитации, оказывающий медико-социальную помощь семьям, имеющим больных с онкологической патологией, на всех этапах лечения и диспансерного наблюдения. Его задачи — учет больных со злокачественными новообразованиями и их семей; патронаж семей, имеющих больного с онкологическим заболеванием в заключительной стадии; анализ и поиск путей решения социальных и психологических проблем семей больных; информирование больных злокачественными новообразованиями и (или) родителей больного ребенка о социальных льготах; контроль за соблюдением гарантированных прав больных со злокачественными новообразованиями и их семей; обучение волонтеров и координация их работы; организация групп психологической поддержки для данного контингента больных и семей, переживших утрату родственников. Подобная организационная форма медико-социальной работы может быть рекомендована каждому учреждению онкологического профиля.

С развитием международных программ лечения больных онкологическими заболеваниями при поддержке и непосредственном участии благотворительного обществаКЭР (Германия) в России открыто 12 гематоонкологических центров для детей.

Социальную и психологическую реабилитацию пациентов в центре осуществляют медицинский персонал отделений, врачи-психологи, родители, входящие в Ассоциацию семей, имеющих онкологических больных, специалисты-онкологи из Врачебной ассоциации1. Независимо от возраста ребенка, нозологической формы опухоли, социального положения и материального обеспечения семьи первый этап работы начинается с беседы с родителями и родственниками о характере заболевания, необходимости длительного, изнурительного лечения, требующего изменения привычного образа жизни.

Следующий этап — создание психологического комфорта для больного и его родственников от момента начала лечения, решение организационных вопросов в целях обеспечения круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, информация о заболевании. Обсуждается возможность и целесообразность информирования о случившемся родственников, друзей и знакомых. Врач сообщает о противоопухолевых препаратах, которые будет получать больной, об осложнениях, которые могут последовать, о сроках их возникновения и правилах поведения в такой ситуации.

Через 2—3 недели после начала лечения родители и дети осознают всю тяжесть своей проблемы, и первоначальное эмоциональное возбуждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время. В этот период важны оценка личности ребенка, поддержка его интересов, оценка возможности его физического и психического восстановления, эмоциональная поддержка окружающих. Во время этого первого терапевтического интервала одни надолго исчезают из поля зрения специалистов центра, получая лечение у сомнительных «целителей», другие возвращаются раньше назначенного срока.

Когда наступает период излечения, достижению жизненных целей ребенка препятствует ограничение его способностей заниматься привычной деятельностью. Старшеклассники обсуждают свое трудоустройство с персоналом отделения, новыми друзьями, оценивают свои возможности.

Больные IV клинической группы выписываются с условием амбулаторного наблюдения и лечения у участкового педиатра. Эта группа детей и их родители нуждаются в специальной поддержке, так как многие матери после продолжительного пребывания с ребенком в стационаре потеряли работу и единственным источником их материального обеспечения является пенсионное пособие на ребенка.

Опыт работы такого специализированного учреждения свидетельствует о необходимости социальной и психологической реабилитации пациентов различных клинических групп.

Особое место в медико-социальной работе занимает организация паллиативной помощи инкурабельным (неизлечимым) онкологическим больным.

Паллиативная помощь подразумевает облегчение состояния таких больных, т.е. снижение степени выраженности симптомов, в первую очередь боли, одышки, расстройства сна, тошноты и рвоты, кишечной непроходимости, мочеполовых нарушений, беспокойства, тревоги, депрессии и др. Вопросы психосоциального характера предусматривают умение общаться с пациентом и его семьей после сообщения им о наличии смертельно опасного заболевания, уважение мнения пациента и семьи даже в том случае, когда оно расходится с мнением профессионалов. В рамках паллиативной помощи специалисты обеспечивают физический уход, морально поддерживают пациента и его семью, одобряют приглашение священнослужителя по просьбе пациента. Онкологические больные часто обращаются к нетрадиционным методам лечения — в этом случае специалисты обязаны дать классическую характеристику этим методам, уметь отличить от них шарлатанство.

К мероприятиям паллиативной помощи относится и организация хосписов. Надо отметить, что хоспис не следует воспринимать как учреждение, предназначенное для безнадежных больных, в котором они умирают, — хосписы помогают умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь, не испытывая чувства страха, по возможности полноценно, получая медицинскую, социальную и психологическую помощь. В рамках медицинской помощи проводятся симптоматическое лечение и обезболивание; социальные работники организуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов и их семей и др.; психологи и социальные работники помогают избавиться от чувства страха, депрессии, проводят психологические тренинги для родственников.

Медико-социальная работа в планировании семьи

Подавляющее большинство семей в России, как и во всех развитых странах, регулирует число детей и сроки их появления на свет. Однако в большинстве развитых стран произошла так называемая контрацептивная революция, благодаря которой главным методом планирования семьи стало предупреждение беременности с помощью различных противозачаточных средств. В России же до сих пор одним из главных методов планирования семьи остается прерывание беременности с помощью искусственного аборта. Хотя по официальным данным абсолютное и относительное число абортов в последние годы снижается в результате проводимых мероприятий в рамках федеральных целевых программ «Безопасное материнство» и «Планирование семьи», эти показатели остаются очень высокими (2210,1 тыс. в 1998 г.)1.

Необходимо отметить, что около 300 тыс. абортов приходится на молодых женщин в возрасте до 19 лет. Уровень использования современных методов контрацепции женщинами детородного возраста весьма низок. Крайне недостаточна информированность об этих методах не только населения, но и специалистов. Если в Великобритании и Голландии гормональную контрацепцию используют до 50% женщин, то в России, по данным Е.Ф. Лаховой,— всего 5—6%.

Одна из наиболее опасных тенденции в настоящее время -рост заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), среди молодежи в возрасте от 15 до 19 лет.

Неуклонное распространение получает добрачная половая жизнь: по данным Минздрава России, сексуальный опыт имеют 489ё подростков, причем 35% из них начали половую жизнь в 12—13 лет.

Высокое число абортов и ЗППП способствуют тому, что каждая 10-я супружеская пара в нашей стране бесплодна, и обусловливают социальную значимость проблемы планирования семьи. Для решения этой проблемы создана федеральная целевая программа «Планирование семьи», которая предусматривает создание одноименной службы в Российской Федерации.

Основу нормативной правовой базы формирования службы планирования семьи составляют приказы Минздрава России «О мерах по дальнейшему развитию, гинекологической помощи населению Российской Федерации.» от 15 ноября 1991 г. № 186, «О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997—1998 it.» от 26 ноября 1997 г. № 392. Эти документы определили основные направления деятельности службы планирования семьи. Центры планирования семьи и репродукции включены в номенклатуру учреждений здравоохранения.

В 1998 г. в Российской Федерации действовало более 200 центров планирования семьи и репродукции. В лечебно-профилактических учреждениях были созданы кабинеты планирования семья.

Центры планирования семьи и репродукции организуются преимущественно на базе областных (краевых, республиканских) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельными учреждениями, а иногда — структурными подразделениями больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров.

В ряде регионов наряду с центрами, выполняющими функции областного учреждения, создаются центры планирования семьи и репродукции, обслуживающие жителей городов.

Численность персонала этих центров составляет в среднем 20— 30 человек. Одна должность врача (суммарно по всем специальностям) приходится примерно на 60 тыс. обслуживаемого населения, должность среднего медицинского персонала —- на 30 тыс. населения (указание Минздрава России «О штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции» от 23 марта 1998 г. № 219-у). Подавляющее большинство врачей, работающих в центрах планирования семьи и репродукции, — это акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку по вопросам контрацепции, бесплодия, невынашивания беременности, оказания специальной помощи детям и подросткам. В центрах работают урологи, сексопатологи, генетики, а также психотерапевты, эндокринологи, невропатологи. В соответствии с названным указанием Минздрава России в рекомендуемой штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции предусматривается деятельность социальных работников, руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставляется право вносить изменения в структуру центров в зависимости от местных условий и потребности населения в том или ином виде помощи.

В ходе реализации проектов по проблемам молодежи Всероссийская ассоциация «Планирование семьи» пришла к выводу о необходимости развития в стране специальных служб для работы с подростками — медико-педагогических центров. Такие центры создаются в регионах по распоряжению местных органов исполнительной власти, правовой статус определяется с учетом региональных особенностей.

Основные направления деятельности таких центров:

• целенаправленная информационная работа с различными категориями населения и специалистами для изменения отношения к планированию семьи, сексуальному воспитанию и поведению подростков на уровне общества и семьи;

• оказание медико-социальной и психологической помощи по следующим направлениям: планирование семьи; индивидуальный подбор контрацепции с последующим наблюдением; лечение и профилактика ЗППП и ВИЧ-инфекции, включая экспресс-диагностику; решение проблем психосексуальных взаимоотношений; правовая помощь;

. • подготовка и повышение квалификации кадров, работающих в области планирования семьи и полового образования;

• обеспечение подростков и молодежи доступными средствами контрацепции и популярной литературой по планированию семьи;

• работа с подростками и молодежью в организованных коллективах в форме бесед, показа и обсуждения специальных видеофильмов, распространения информационных материалов о работе центра;

• индивидуальная работа с «трудными» подростками, неблагоприятными семьями и инвалидами с целью оказания помощи в вопросах планирования семьи и социально-психологической адаптации в семье и обществе;

• амбулаторное прерывание беременности с последующим подбором контрацепции;

• привлечение средств массовой информации для распространения и пропаганды идей планирования семьи в регионе1.

Структура и штат центра определяются его руководителем с учетом предоставленных ему прав в соответствии с направлениями деятельности центра и потребностями регионов.

Одним из таких учреждений является муниципальный консультативно-диагностический центр для детей и подростков «Ювентус» в г. Новосибирске. Свою деятельность центр осуществляет на основании устава, утвержденного Комитетом по здравоохранению мэрии, как лечебно-профилактическое учреждение городского подчинения.

В состав центра входят отделения детской и подростковой гинекологии и венерологии, детской психиатрии, социальной реабилитации; городская медико-педагогическая школа по половому воспитанию; отделение платных услуг для населения старше 18 лет и др. В центре работают 57 сотрудников, в том числе 17 врачей. На основании договора о совместной деятельности центра и Комитета по делам молодежи администрации Новосибирской области ведется работа по сексуальному образованию, профилактике ЗППП в сельских районах области.

В Хабаровске действует краевая молодежная социальная служба «Центр планирования семьи» Комитета по делам молодежи администрации Хабаровского края, которая с 1994 г. является учебно-методическим консультативным центром и учреждением дополнительного образования. Основные задачи службы — информирование о репродуктивном здоровье и здоровом образе жизни, работа с молодежью группы риска; проведение социологических исследований и создание банка данных по проблемам планирования семьи; оказание консультативной помощи по междичностным проблемам, по контрацепции и ЗППП; снятие «кризиса» при «неожиданной» беременности и сексуальной агрессии; учебно-методическая работа (подготовка специалистов для работы в области планирования семьи).

Консультирование клиентов осуществляется не только врачом-специалистом. Первичная встреча может проводиться инструктором или педагогом. Консультанты отводят 25% рабочего времени на индивидуальный прием, 25% — на методическую работу (подбор специальной литературы, разработка программ, текстов буклетов, составление каталогов и др.), 50% —- на образовательную деятельность. Все услуги центра предоставляются анонимно и бесплатно, включая обеспечение контрацептивами. На базе центра работают подростковый клуб «Сверстники», агитбригада, составленная из старшеклассников и общественных инструкторов по планированию семьи, клуб молодой семьи для студенческой молодежи.

Учетной формой обращения на индивидуальную консультацию служит анонимная ка].тгочка., одну часть которой заполняет клиент, а другую — консультант. В карточке посетитель указывает пол, возраст, социальное, положение, проблему, в связи с которой он обратился в центр, специалиста, у которого желает получить консультацию. Консультант центра кратко описывает ситуацию, отмечает необходимые данные, заносит рекомендации и сведения о выданных клиенту контрацептивах, тестах уа беременность, брошюрах, буклетах. Центр финансируется из средств краевого бюджета. Приобретение контрацептивов и методической литературы происходит за счет федеральной программы «Планирование семьи», Российской ассоциации «Планирование семьи» и средств самого центра. Отдельные мероприятия обеспечивались Государственным комитетом Российской Федерации по делам молодежи.

В центре нет специального медицинского подразделения, необходимая помощь оказывается в женских консультациях, поликлиниках, консультациях «Брак и семья».

Наиболее развитой и многофункциональной социальной службой в Российской Федерации является служба, действующая в системе Министерства труда и социального развития. Базовыми комплексными учреждениями социального обслуживания, предоставляющими широкий спектр социальных услуг взрослым и детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, являются территориальные центры социальной помощи семье и детям. Одно из направлений деятельности этих территориальных центров — участие в решении проблем планирования семьи.

В Центре социальной помощи семье и детям г. Бор Нижегородской области в рамках программ, реализуемых центром, действует школа полового воспитания подростков и психолого-педагогической подготовки к семейной жизни. Кроме лекций проводятся психологические и психотерапевтические тренинга «Введение в сексологию», «Функции семьи», «Психология общения», «Профилактика агрессивного поведения». Сотрудники центра (психолог, психотерапевт, сексолог) совместно с медицинскими работниками проводят занятия со школьными педагогами, педагогами дошкольных учреждений, родителями. Во время лекций и бесед рассматриваются функции семьи, вопросы физиологии и гигиены, нежелательности ранних интимных отношений, профилактики абортов, использования контрацепции, предупреждения сексуального насилия.

Обучение проводится в трех возрастных группах: 12—13, 14—1,5 и 15—17 лет по соответствующим программам. Занятия сопровождаются показом видеофильмов, использованием наглядных пособий.По завершении двухмесячного учебного цикла подростки информируются о возможности индивидуальной консультации у специалистов центра или по «телефону доверия», действующему в центре.

Исходя из необходимости формирования у подростков позитивного отношения к здоровому образу жизни, ответственности за планирование своей семьи Российская ассоциация «Планирование семьи» разработала образовательную программу «Основы планирования семьи и здорового образа жизни». Авторы полагают, что программа может быть использована педагогами, психологами, медицинскими и социальными работниками, работающими с подростками в возрасте 14—18 лет как в школе, так и в других учреждениях — центрах планирования семьи, молодежных центрах и др. Необходимы тщательный отбор и всесторонняя подготовка специалистов для работы с подростками. В этой связи программа может использоваться в ходе профессиональной подготовки или повышения квалификации специалистов в этой области.

Вопросы

1. Дайте определение медико-социальной работы как вида профессиональной деятельности.

2. Каковы основные функции специалиста, осуществляющего медико-социальную работу?

3. Определите особенности наркологических заболеваний как социальной патологии.

4. Какова специфика технологий медико-социальной работы в наркологии?

5. Каковы особенности медико-социальной работы в онкологии?

6. Хоспис как форма организации паллиативной помощи умирающим больным.

7. Социальная значимость проблемы планирования семьи,

8. Каковы основные направления деятельности центров планирования семьи и репродукции?

Литература

1. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Мартыненко А.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. — М.: Центр программно-технич. управл. Федер. системы информ. обеспеч. молодежи, 1996,

2. Гончаренко В.Л,, Мартыненко А.В., Стародубов В.И. Совершенствование управления социальной работой и повышение эффективности медико-социальной помощи //Здравоохранение Российской Федерации, 1998, № 3.

3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. — М.: Минздрав России, РАМН, 1999.

4. Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., Алесина И.Л. и др. Основы планирования семьи и здорового образа жизни: Образовательная программа Российской ассоциации «Планирование семьи». — М., 1997.

5. Мартыненко А.В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образование. — М.: Наука, 1999.

6. Мартыпенко А.В. Теоретические и организационно-методические основы медико-социальной работы: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М.: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. И.А. Семашко. 1997.

7. Медико-социальная работа / Российская энциклопедия социальной работы. — М., 1997.

8. Медицина и социальная работа: Методологический семинар / Отв. ред. и сост. А.В. Мартыненко. — М.: Инст. социальной работы, 1998.

9. Медико-социальная помощь / Российская энциклопедия социальной работы. — М., 1997.

10. Моисеенко Е.И. Медико-социальные аспекты помощи детям с онкологическими заболеваниями: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М.: Онкологич. научн, центр им. Н.Н. Блохина. — 1997,

11. Москаленко В.Д. Программы социальной работы с семьями больных алкоголизмом. —- М.: Центр общечеловеч. ценностей, S992.

12. Опыт организации работы молодежных центров в России: Информационное письмо Минздрава России / Подг. Н.В. Лузин, И.О. Таенкова, И.Л. Алесина и др. — М., 1997.

13. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 /'/ Ведомости съезда народных депутатов РФ и Верховного совета РФ, 1993. № 33, ст. 1318.

14. Социальная работа в учреждениях здравоохранения. — М., 1992.

15. Социальные и психологические проблемы детской онкологии: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. — М., 1997.