ГЛАВА 362. ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Д.Л.Брафт (D. L Bmft)

Шизофренические расстройства — это серьезные психические заболевания с продолжительностью от б мес и более, которые вызывают существенные нарушения социальной, профессиональной и личной жизни больного. Для больных, страдающих шизофренией, характерны неадекватное поведение и явные нарушения в мышлении. Несмотря на кажущееся стереотипное поведение таких больных, ни одно психиат­рическое заболевание не вызывает таких трудностей при постановке диагноза и назначении лечения, как шизофрения, из-за колеблющихся очертаний этой нозологии. Шизофрении свойственна устойчивая частота на всех культурных уровнях челове­ческого общества — примерно 1%. В одних только Соединенных Штатах насчиты­вается примерно 2 млн больных шизофренией. Заболевание начинается в позднем юношеском возрасте, а также в 3-м десятилетии жизни, резко инвалидизирует больных, что приносит стране ущерб около 20 млрд долларов в год. Кроме того, больные шизофренией обычно являются причиной невероятных трудностей как для своих семей, так и для системы здравоохранения, что добавляет к экономическим потерям еще и немалую толику людских страданий.

Определение и клинические проявления. В 1919 г. Эмиль Крепелин (Emit Kraepelin) первый установил различие между преждевременной деменцией (dementia praecox) — психотическим заболеванием с прогрессирующим течением и маниа­кально-депрессивным психозом. Крепелин обратил внимание на инвалидизирующее прогрессирование заболевания, что являло собой новый взгляд на него по сравнению с преимущественно описательным подходом к этому заболеванию в психиатрической литературе XIX века. Крепелин отметил также, что примерно у 13% больных с dementia praecox не наблюдается неизбежного ухудшения заболевания и что благо­приятный исход в таких случаях определяется антипсихотической терапией.

Евгений Блёйлер (Eugen Bleuler) в своей классической статье, посвященной описанию «группы шизофрении», сконцентрировал внимание на предполагаемом расщеплении личности при этом заболевании. Блёйлер обратил внимание на «четыре А», свойственные шизофрении: аутизм, «уплощенный» аффект, наличие свободных, хаотических ассоциаций и амбивалентность. Другие авторы обратили внимание на другие специфические симптомы шизофрении, такие как чувство зависимости от других лиц или ощущение контроля за ними извне. Во всяком случае и в настоящее время психиатрическая наука еще должна отыскать и установить патогномоничные, специфические симптомы и признаки шизофрении.

В соответствии с третьим изданием Диагностически-статистического руководства Американской психиатрической Ассоциации (DSM-III). помимо главных психотиче­ских симптомов шизофрении, у такого больного должны прогрессирующе ухудшаться по сравнению с исходным уровнем профессиональные способности, межличностные отношения, он перестает заботиться о своем состоянии. Наконец, те или иные признаки заболевания должны иметь продолжительность не менее 6 мес в какой-нибудь период жизни больного при наличии симптомов и в период установления диагноза. Больной может находиться в продромальной, активной и/или резидуальной фазах заболевания, которые не очень четко отделены друг от друга. Продромальные или резидуальные симптомы весьма характерны для шизофрении. Они могут про­являться склонностью больного к изоляции; явными психосоциальными нарушениями; необычным поведением; несоблюдением личной гигиены в быту; уплощенными, неадекватными эмоциональными реакциями; уклончивой, уходящей от темы, но в то же время перегруженной ненужными деталями, метафоричной речью, странным, необычным и причудливым мышлением и необычным восприятием окружающего.

В DSM-III дан перечень четырех основных типов шизофрении: беспорядоч­ный, кататонический, параноидный и недифференцируемый. Этот акцент на отдельных типах заболевания развивает дальше мысль Блёйлера о «группе шизофрении». Современные факты подтверждают важность дифференцирования ши­зофрении на параноидную и непараноидную формы. В попытке сузить диагности­ческую гетерогенность шизофрении Crow (1980) и другие исследователи выделили шизофреников I типа, у которых преобладают так называемые позитивные симптомы (например, галлюцинации, бредовые идеи), желудочки мозга нормальных размеров, симптомы, возможно, поддаются гипотетическому допаминергически блокирующему действию антипсихотических препаратов, и шизофреников II типа, сходных с боль­ными dementia praecox Крепелина. Для больных шизофренией II типа характерны так называемые негативные симптомы (например, ангедония, асоциальность, пре­кращение контакта с обществом) и нейропсихические расстройства; желудочки мозга часто увеличены. Такие больные не очень хорошо отвечают на антипсихотические препараты.

Дифференциальная диагностика. Как известно, у больных шизофренией нет каких-либо «уникальных» патогномоничных симптомов или признаков, что значи­тельно затрудняет диагностику. Согласно DSM-Ш, психотические заболевания под­разделяются по временному критерию на кратковременные реактивные психозы, длящиеся в течение 2 нед или менее, на шизофрениформные, или шизоидные, расстройства, длящиеся от 2 нед до 6 мес, и на шизофренические расстройства (шизофрению) с длительностью более 6 мес. Конечно, такое диффе­ренцирование носит чисто практический и эвристический (поисковый) характер. Научного же обоснования для такого подразделения психических расстройств с помощью временного критерия нет. В дополнение к этому следует отметить, что на основании строгого следования временному критерию бывает трудно отличить острые маниакальные состояния от шизофрении. Для полноты иллюстрации сложности проблемы следует сказать, что начальные клинические проявления психических расстройств у больных с отравлением фенциклидином (РСР) или амфетаминами (фенамин) могут быть очень сходными с таковыми у больных шизофренией. Создается впечатление, что многие и функциональные, и органические расстройства психики могут приводить к одному и тому же конечному состоянию, проявляющемуся пси­хотическими симптомами. Таким образом, диагноз может быть надежно установлен лишь при фундаментальной и мультифакториальной оценке состояния больного с использованием как неврологических (например, токсикологического обследования больного, изучения его наследственности), так и психосоциальных данных (например, точная оценка преморбидного состояния больного), полученных как в момент озна­комления с больным, так и в процессе дальнейшего наблюдения за ним. Несмотря на все указанные сложности, критерии DSM-III, относящиеся к шизофрении, могут считаться достаточно надежными и ценными на основании широких и успешных их испытаний в клинической практике. Во всяком случае на основании этих критериев клиницисты могут достаточно уверенно и обоснованно диагностировать шизофрению.

Факторы, предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие шизоф­рению. Факторы, которые участвую в развитии шизофрении, могут быть разделены на предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие. Кроме того, эти факторы могут также подразделяться на нервно-анатомические, биохимические, нервно-фи­зиологические, психофизиологические, интрапсихические, межличностные, социаль­ные и социально-экономические. В сложном комплексе такого мультифакториального заболевания, как шизофрения, нейробиологические и психосоциальные факторы должны рассматриваться скорее во взаимодействии, нежели как исключающие друг друга или конкурирующие. С этой точки зрения шизофрению можно сравнить с сахарным диабетом или артериальной гипертензией, в становлении которых прини­мают участие генетические, физиологические, рецепторно-физиологические, наслед­ственные, психосоциальные факторы, а также множество других самых разнообразных причин. В соответствии с данным контекстом, предрасполагающие факторы носят в основном этиологический характер; провоцирующие факторы относятся скорее к патофизиологическим, а поддерживающие связаны с результатом взаимодействия самых разных постоянно изменяющихся условий жизни больного.

Этиология (предрасполагающие факторы). Генетические факторы. На основании исследований близнецов, семейного наследственного анам­неза больных, а также случаев с усыновлением (удочерением) стало очевидным, что шизофрения имеет несомненный генетический базис. Так, степень конкордантности в отношении шизофрении у монозиготных близнецов составляет 65% (или более того), в то время как у дизиготных близнецов эта степень конкордантности — лишь 12%. Семейно-наследственные исследования показали, что риск развития шизофре­нии колеблется от 5 до 10%. если один из родителей страдает шизофренией, но процент этот возрастает до 46 и более, если ею страдают оба родителя. У второсте­пенных (т. е. непрямых) родственников, больных шизофренией, риск развития дан­ного заболевания равен 2—4%, в то время как в общей популяции этот риск составляет 1—2%. Исследования на приемных детях установили, что риск развития у этих детей шизофрении носит скорее генетическую подоплеку и не связан прямо с «шизофреногенными» психосоциальными условиями в некоторых семьях. Однако приведенные цифры получены на основании исследований, не лишенных методоло­гических погрешностей. Так, например, предполагаемое ведущее значение наслед­ственного фактора при шизофрении отвергается таким фактом, что у 89% больных шизофренией родители не страдают этим заболеванием. У 81 % больных шизофренией ни братья, ни сестры, ни родители не больны. Приемлемых объяснений этому пока нет. Модель стрессового диатеза предполагает, что существует определенная повышенная психическая ранимость, которая наследуется индивидуумами, склонными к шизофрении, так что у этих ранимых индивидуумов риск развития шизофрении при некоторых стрессорных обстоятельствах выше. Исследование детей с высоким риском заболеваемости по шизофрении, у которых один или оба родителя больны шизофренией, показывает, что эти дети могут иметь повышенную частоту заболе­ваемости, еще находясь в матке матери, при рождении и в перинатальный период. Кроме того, у этих младенцев и детей отмечают повышенную психофизиологическую лабильность, расстройство внимания, а также специфические моторные нарушения. Многочисленные исследования на человеке и животных могут свидетельствовать, что такая лабильность сложных механизмов внимания является частично (а может быть, и не частично, а главным образом) результатом нестабильности и повышенной активности мезолимбической допаминергической системы, которая имеет существен­ные связи с корой фронтальных отделов мозга. В литературе, посвященной нейрофизиологически лабильным и легко ранимым детям, предпринимались попытки связать воедино генетическую, допаминергическую теории и теорию расстройства внимания воедино. В соответствии с теорией стрессового диатеза у восприимчивого лица обычный стрессорный фактор может вызывать психотическое состояние. К этим факторам можно отнести интоксикацию РСР или амфетаминами или просто такие неспецифические причины, как какие-нибудь заболевания на фоне общего стрессового состояния. И далее, специфические галлюциногены, такие, как диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), могут спровоцировать приступ психоза, который практически невозможно отличить от шизофрении. И наконец, существуют гипотезы, согласно которым в некоторых случаях шизофрении важным этиологическим мо­ментом может быть вирусоносительство.

Психосоциальные факторы. Разработано множество психосоциальных гипотез относительно возникновения предрасположенности или особой ранимости психики, способствующих становлению шизофрении. Однако все эти гипотезы под­тверждаются скорее эмпирически, они очень шатки и лишены определенности. Обычно у ранимых индивидуумов шизофрения начинается в один из критических возрастных периодов. Так, подростки и юноши могут предпринимать попытки ухода из дома или жить отдельно от членов семьи по тем или иным причинам, связанным со школой или работой. Начало заболевания обычно, хотя и не всегда, постепенное и незаметное. С психосоциальной точки зрения на шизофрению представляется, что имеет место какой-то дефект в развитии личности, какой-то внутрипсихический (интрапсихический) дефицит у этих психически ранимых личностей. Раз начавшись, психоз проходит через серию стадий, ведущих к обычному ходу развития психоти­ческого состояния. Несмотря на все это теоретизирование, все же не существует такого фатального типа личности, у которого совершенно неизбежно должна развиться шизофрения, хотя, конечно, пусть у небольшого, но все же значительного процента шизоидных, параноидных личностей и личностей с шизоидным типом характера шизофренические расстройства все же развиваются. В 1960-х годах в печати появилось много новых работ, посвященных семейной наследуемости данного заболевания. Примером такого подхода является гипотеза Bateson'a и сотр., которые анализировали характер межличностных отношений в «шизофреногенных» семьях. С их точки зрения, обстановка согласия в семье гораздо меньше предрасполагает к развитию шизофрении, чем обстановка постоянного конфликта и противопоставления личностей в семье друг другу. Остается не совсем ясным, являются ли эти семейные факторы причиной или результатом наличия в такой семье ребенка-шизофреника. По мере того как значение биологических факторов при шизофрении стало яснее, на психо­социальные факторы стали смотреть скорее как на вторичные или эпифеноменальные (т. е. возникшие уже после феномена). Психосоциологически исследования коснулись также и изучения социально-экономических факторов при шизофрении. Так, более низкий социально-экономический уровень коррелирует с большей частотой шизоф­рении. Этому существует по крайней мере два объяснения. Во-первых, может су­ществовать «социальный сдвиг» психически ранимых индивидуумов к более низкому социально-экономическому статусу; во-вторых (что носит более этиологический ха­рактер), социально-экономические стрессы могут провоцировать шизофренические эпизоды (обострения шизофрении), особенно у психически ранимых личностей.

Патофизиология (провоцирующие факторы). Нейротранс­миттеры и нейропептиды. Установить корреляцию между нейробиологическими факторами и эпизодами шизофрении пытались неоднократно. Хотелось отве­тить на вопрос, какая из нейробиологических систем лежит в основе острых пси­хотических симптомов при шизофрении. В настоящее время полагают, что основные сдвиги при этом происходят в допаминергической системе в сторону ее повышенной активности. Факты, подтверждающие допаминовую гипотезу, получены из разных источников. Во-первых, активность всех антипсихотических препаратов может быть грубо сведена к их допаминергически блокирующему действию. Во-вторых, мезолимбический допамин играет ведущую роль в механизмах внимания и «филь­трования» стимулов, поступающих в ЦНС. Если эти механизмы ломаются, то воз­никает коллапс способности индивидуума осуществлять процесс получения «отфиль­трованной» информации, результатом чего являются сенсорное «наводнение», фраг­ментация познавательной способности и появление симптомов нарушения мышления. Однако допаминовая теория шизофрении полна сложностей, особенно при сопостав­лении с катехоламиновой теорией аффективных расстройств. Аффективные рас­стройства гипотетически (и сверхупрощенно) являются отражением уменьшения содержания норадреналина в гипоталамических ядрах, что и приводит к развитию общеизвестных нейровегетативных симптомов. Представляется, что при шизофрении имеет место повышение допаминового фона в мезолимбически-фронтальных корти­кальных путях, что приводит к поломке (фрагментации) познавательной способности, нарушению мышления с соответствующими клиническими проявлениями. Однако эти проявления и другие клинические симптомы отличаются большой сложностью и вариабельностью. В свете вышесказанного на аффективные расстройства можно смотреть как на «ошибку», происходящую на диэнцефальном уровне (в «ядре») мозга, в то время как теоретически при шизофрении это происходит на уровне мезолимбически-фронтальных участков коры мозга. Конечно, всегда есть сомнение, может ли любая «однонейротрансмиттерная» теория любого психиатрического забо­левания отражать всю сложность взаимодействия различных нейробиологических и психосоциальных систем, хотя, конечно, такие теории в эвристическом плане могут быть весьма полезными. Гипотеза доминантной гиперактивности может быть оха­рактеризована как статическая теория. В реальности же допаминовый фон («тонус») должен соотноситься динамично и вариантно с состоянием систем других нейро­трансмиттеров, таких, как гамма-аминобутировая кислота, серотонин и другие, ко­торые так важны для нормальной работы мозга. Долговременные наблюдения выявили также изменения в системе нейропептидов при шизофрении, что прямо связано с более длительным «латентным временем» и запоздалыми ответными реакциями на те или иные поведенческие раздражители. При электрофизиологических исследова­ниях были получены данные, заставившие предположить, что начальные изменения при шизофрении связаны с наличием аберрантного фокуса в височной доле, который приводит к нарушениям гомеостаза в допаминовой системе. Все указанные теории находятся на стадии дальнейшего изучения.

Нейропатологические изменения. При исследовании больных ши­зофренией широко применяются КТ и ЯМР исследования. Установлено, что у меньшей части больных шизофренией отношение объемов желудочков мозга к общему объему мозга увеличено, что свидетельствует об увеличении объема внут­рижелудочковой жидкости при атрофии мозга. Увеличение указанного соотноше­ния, более выраженное при шизофрении II типа, подтвердило правомерность разделения болезни на I и II типы и еще более привлекло внимание к взглядам Крепелина на данную патологию. Это сделало более реальным предположение, что больные со II формой шизофрении плохо реагируют на медикаментозное лечение и у них менее благоприятный прогноз. При позитронно-эмиссионной томографии было установлено, что активность лобных долей при шизофрении уменьшена («гипофронтальность»). Это представляется достаточно важным, осо­бенно в свете тесных взаимоотношений допаминовой активности и функции лобных долей. Дальнейшие исследования с использованием новых лигандов, несомненно, расширят наши представления как о допамине, так и о других нейротрансмиттерах, участвующих в патогенезе шизофрении.

Психофизиология и процесс информирования. В патофизиоло­гическую сущность шизофрении пытались проникнуть также с помощью психофи­зиологических исследований и изучения процесса информирования личности. Ока­залось, что индивидуумы с большим риском по заболеванию шизофренией и больные с уже проявившимися шизофреническими расстройствами, с точки зрения психо­физиологии, являются очень лабильными и ранимыми, как бы «затопляемыми» различными стимулами и раздражителями. Полагают, что в основе подобной рани­мости личности лежат нарушения индивидуальной способности больного не реаги­ровать на не относящиеся к делу (по логике данного момента) раздражители (т. е. «отсеивать» их) и связанная с этим невозможность привыкнуть к возникающим извне и из внутренней среды организма раздражителям. Указанное нарушение, связанное с допаминовой гиперактивностью, как у животных, так и у человека неизбежно приводит к информативной перегрузке. У больного человека возникает перегружен­ность разнообразными раздражителями, что проявляется фрагментированным позна­вательным процессом и беспорядочностью мышления. Используя тесты на внимание, кожную электропроводимость и другие количественные тесты, исследователи все более и более убеждаются в важности указанных нарушений при шизофренических расстройствах.

Лечение и исходы заболевания (поддерживающие факторы). Нейробиологические факторы. Долговременные наблюдения за больными шизофренией (на протяжении 5 лет) показали, что 60% из них в социальном отношении выздоравливают, а половина из этих выздоровевших способна работать. Около 30% становятся инвалидами, а 10% остаются госпитализированными. Какие фак­торы определяют тот или иной исход шизофрении, неясно. Полагают, что исход шизофрении более благоприятный, если у больного имеют место дезориентация, аффективные расстройства и острое начало заболевания. Напротив, прогноз менее благоприятный, если больной хорошо ориентирован, аффективные расстройства незначительные, а заболевание развивалось исподволь. Оптимизировать прогноз позволило использование в лечении больных производных фенотиазинов, т. е. ан­типсихотических средств (см. гл. 364). Клинические исследования указывают, что антипсихотические препараты (их активность эквивалентно сравнивается с хлор­промазином) селективно влияют на «запускающие» симптомы, соответствующие «позитивным» симптомам шизофрении I типа (галлюцинации и психотическое возбуждение). На «негативные» же симптомы шизофрении (ангедония и уход от общества) антипсихотические препараты влияют далеко не всегда. При острой шизофрении лечение начинают антипсихотическими препаратами наряду с пси­хосоциальной терапией. В типичных случаях больному шизофренией требуется доза антипсихотического препарата, эквивалентная по меньшей мере 600—800 мг хлорпромазина в день, хотя некоторым больным бывают необходимы и большие дозы. Часто в лечении больных шизофренией требуются поддерживающие дозы для предупреждения обострений заболевания.

Антипсихотические средства изменяют баланс в допамииергически-холинергическом соотношении в нигростриатных структурах (путем блокады допаминов), в результате чего индуцируются острые экстрапирамидные побочные эффекты (на­пример, дистония, двигательное беспокойство). Указанные побочные эффекты могут быть смягчены применением антихолинергических препаратов, которые способствуют восстановлению нормального соотношения между допаминергическими и холинер­гическими эффектами. Алифатические фенотиазины (такие, как хлорпромазин) с присущими им антихолинергическими свойствами вызывают обычно меньше экстра­пирамидных побочных эффектов, однако способствуют возникновению антихолинер­гических побочных действий, таких, как понижение артериального давления и затуманивание зрения. Кроме того, могут отмечаться те или иные нарушения в биохимическом составе крови, токсическое влияние на печень и другие идиосинк­разические реакции. При длительном применении антипсихотических препаратов может возникнуть «запоздалая дискинезия» — очень длительно протекающий и часто инвалидизирующий синдром двигательных расстройств (см. гл. 15 и 364).

Психосоциальные,факторы. Исходы шизофрении могут быть разделены на полунезависимые категории («оси») симптомов: регоспитализацию, социальное функционирование и профессиональное функционирование. Можно направить ле­чение на специфические психотические симптомы бального с шизофренией, воз­действуя на симптоматическую ось исходов, но при этом больной может остаться с большой психосоциальной недостаточностью (социальная ось исходов). Таким образом, антипсихотическое лечение необходимо сочетать с психосоциальной те­рапией, включающей индивидуальную психотерапию, консультирование по пла­нированию семьи, профессиональную реабилитацию с тем, чтобы максимально увеличить терапевтическую эффективность вообще и восстановить больного до преморбидного состояния приспособленности к жизни в обществе. Так, например, возвращение «остро» леченного больного шизофренией в дом, полный зла и скан­далов (так называемая семья с резко выраженными эмоциями) без предварительного оказания психотерапевтической помощи этой семье служит примером неудовлет­ворительного психосоциального лечения бального и может повести к быстрому рецидиву болезни и неблагоприятным последствиям. Так что психотерапевтическое консультирование семьи больного нередко является критической определяющей в исходе шизофрении у данного больного. Только антипсихотические средства сами по себе не могут компенсировать годы психосоциальной недостаточности и плохого приспособления больного к жизни в обществе в преморбидном состоянии. Соот­ветственно значительная часть разногласий в терапевтических оценках исходов шизофрении определяется именно психосоциальными факторами. Разброс этих исходов достаточно широк, что заставляет клинициста очень индивидуализированно подходить к лечению больных, страдающих шизофренией.