Нарушения обмена витамина D

Семейный, связанный с Х-хромосомой, гипофосфатемический, рефрактерный к действию витамина D рахит (см. также гл. 337). Уменьшение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах и гипофосфатемия развиваются при этом связанном с Х-хромосомой доминантном заболевании, которое также можно назвать почечной утечкой фосфатов. У больных могут отсутство­вать какие-либо симптомы заболевания, но обычно они маленького роста и име­ют рахитичные кости; особенно укорочены и деформированы нижние конечности, во взрослой жизни у подобных больных развивается остеомаляция. Созревание как костей, так и дентина замедлено, зубы плохо развиты. Череп деформируется, имеются отклонения от нормы в челюстно-лицевой области. Разрастание костей в местах прикрепления мышц вызывает ограничение движений или сдавливание нервов. Костные нарушения реже встречаются у женщин. Концентрация щелоч­ной фосфатазы в сыворотке крови повышена, концентрация паратгормона нахо­дится в норме или повышена, концентрация кальция находится в пределах нор­мы, количество экскретируемого с мочой кальция находится в пределах нормы или снижено.

Гипофосфатемия возникает отчасти вследствие сниженной реабсорбции фосфатов в канальцах и повышенной фракционной секреции фосфатов. У неле­ченых больных может наблюдаться пониженная абсорбция кальция и фосфатов в кишечнике, но во время лечения витамином D она повышается. Хотя могут развиться глицинурия и слабая глюкозурия, у большинства больных наблюдает­ся только нарушение экскреции фосфатов. Отсутствие гиперхлоремического аци­доза и нормальная концентрация кальция в сыворотке крови помогают исклю­чить диагнозы ПКА, синдрома мальабсорбции и вызванного недостаточным пи­танием рахита.

Лечение заключается в пероральном введении нейтрального фосфата в дозе 1—4 г в сутки, разделенной на несколько приемов, а также 10000—50000 ЕД витамина D; следует строго следить за тем, чтобы не возникла гиперкальциемия. Более эффективно сочетание перорального введения фосфата с кальцитриолом 1,25(ОН)₂D₃. Для устранения деформаций костей требуется ортопедическое ле­чение, но выполнение корригирующих операций, за исключением операций по поводу искривления колена наружу, следует отложить до окончания периода активного роста.

Витамин D-зависимый рахит типа 1 (см. также гл. 337). Заболевание из­вестно также под названием наследственного псевдовитамина D-дефицитного рахита, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В качестве причины этого заболевания предполагается нарушение выработки 1,25(ОН)20з в почках, воз­можно обусловленное генетическим дефектом 25-гидроксихолекальциферол-1-гидроксилазы. Но доза кальцитриола, необходимая для полного излечения боль­ного, выше, чем при рахите, обусловленном дефицитом витамина D, что позво­ляет предположить ослабление реакции на его введение 1,25(ОН)₂D₃ или чрез­мерную деградацию последнего.

Этот рахит обычно проявляется до достижения ребенком 2-летнего возраста. Концентрация кальция в сыворотке крови низкая, концентрация паратгормона и щелочной фосфатазы высокие, 'а концентрация фосфора в плазме крови непо­стоянна. Содержание кальция в моче снижено, а в кале — повышено; снижена реабсорбция фосфатов в канальцах. Концентрация 1,25(ОН)₂D₃ в сыворотке Крови неопределима. Могут развиться аминоацидурия и гиперхлоремический ацидоз, но в ответ на вливание ПГ происходит нормальное увеличение концент­рации циклического АМФ в моче.

la-гидроксилированные метаболиты витамина D находят обходные пути для компенсации дефекта ферментов и оказывают очень сильное терапевтическое действие при данном типе рахита. Введение витамина D₂ в дозе 10000— 40 000 ЕД в сутки также эффективно, но при этом необходимо перорально вво­дить кальций в дозе 0,5—2 г в сутки. Потребность в витамине D сохраняется в течение всей жизни человека. Кальцитриол, являющийся идеальным лекарствен­ным средством для заместительной терапии, представляет собой препарат выбора, но при его использовании следует строго следить, чтобы не возникла гиперкаль­циемия.

Витамин D-зависимый рахит типа 2. Как и витамин D-зависимый рахит типа 1, это заболевание вызывает гипокальциемию, гипофосфатемию и вторич­ный гиперпаратиреоз, но концентрация 1,25(ОН)₂D₃ в сыворотке крови при этом повышена, а дополнительное введение 1,25(ОН)₂D₃ не приводит к увеличению концентрации кальция в сыворотке крови или излечению заболевания костей, хотя и снижает концентрацию паратгормона в сыворотке крови. Часто имеет место генерализованное облысение, которое может быть результатом нарушений минерального обмена или же связано с генетическим дефектом. В основе разви­тия витамин D-зависимого рахнтл типа 2, по-видимому, лежит аутосомно-рецессивный дефект рецепторов 1,25(ОН)₂D₃.

Применение кальцитриола в больших дозах и минеральных добавок спо­собствует восстановлению костей, но, несмотря на непрерывное лечение, может произойти рецидив заболевания.

Онкогенная остеомаляция. Мезенхимальные опухоли, обычно доброкачест­венные, могут спровоцировать выведение с мочой больших количеств фосфатов, аналогично тому, как это происходит при гипофосфатемическом, связанном с Х-хромосомой рахите, что приводит к остеомаляции. Этот синдром также может быть следствием рака предстательной железы и мелкоклеточного рака легких. Заболеванию подвержены взрослые, развитие его происходит постепенно, на протяжении нескольких лет. Опухоли, служащие причиной заболевания, локали­зуются главным образом в конечностях, коже головы, носу и нижней челюсти. После удаления опухолей истощение запасов фосфатов в организме прекраща­ется, больные выздоравливают.