Паховый лимфогранулематоз

Определение. Паховый лимфогранулематоз (ПЛГ) — передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызываемое штаммами С. trachomatis, отно­сящимися к сероварам L1—L3, чаще всего к серовару L2. У гетеросексуальных мужчин острое заболевание характеризуется преходящим первичным пораже­нием половых органов, после чего следует развитие многоячеистой, гнойной регионарной лимфаденопатии. У женщин, гомосексуальных мужчин, а иногда и у гетеросексуальных мужчин может развиться геморрагический проктит, сопро­вождаемый регионарным лимфаденитом. Острый ПЛГ почти всегда сопровож­дается системными симптомами, такими, как лихорадка и лейкоцитоз, а в редких случаях и системными осложнениями, такими как менингоэнцефалит. После длящегося несколько лет латентного периода развиваются отдаленные ослож­нения, включая такие, как слоновость половых органов, стриктуры и свищи по­лового члена, мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Эпидемиология. ПЛГ обычно передается половым путем, но были отмечены случаи переноса заболевания при неполовом личном контакте, через предметы обихода или в результате случайного заражения в лабораторных условиях. Ла­бораторные работы, связанные с возникновением аэрозолей, содержащих эти микроорганизмы (например, размельчение ультразвуком, гомогенизация), сле­дует выполнять с использованием соответствующих биологических ограничителей.

Чаще заболевают лица в возрасте 20—30 лет, ведущие активную половую жизнь. Показатели заболеваемости ПЛГ во всем мире снижаются, но болезнь все еще остается эндемической и является основной причиной заболеваемости в Азии, Африке и Южной Америке. В США в 1982 г. было зарегистрировано только 235 случаев заболевания.

Считают, что частота случаев инфицирования С. trachomatis значительно меньше этого показателя для гонококковой инфекции и сифилиса. У мужчин признаки заболевания выявляют несколько ранее, чем у женщин, которые обыч­но обращаются к врачу в более поздних стадиях болезни. В США, где, согласно статистике, соотношение полов составляет 3, 4 мужчины на 1 женщину, боль­шинство случаев заболевания приходится на гомосексуальных мужчин, путеше­ственников, моряков и военнослужащих, возвращающихся из-за границы, а так­же на лиц, относящихся к малоимущим слоям населения, проживающих в ре­гионах с низкой эндемичностью на юго-востоке страны. Предполагают, что глав­ным резервуаром инфекции являются лица с бессимптомным течением заболе­вания, хотя непосредственных доказательств справедливости такой точки зрения не было приведено.

Рис. 150-1. Паховый лим­фогранулематоз. Двусто­ронние паховые бубоны с расположенным между ними «знаком желобка», вызванным аденопатией выше и ниже пупартовой связки (предоставлено A. Brathwaite).

Клинические проявления. У гетеросексуальных лиц первичное пора­жение половых органов развивается в сроки от 3 сут до 3 нед после контакта с больным партнером. Это поражение представляет собой небольшой безболезненный пузырек, неуплотненную язву или папулу, расположенные на половом члене у мужчин или на половых губах, задней стенке влагалища или уздечке половых губ у женщин. На этот первичный аффект обращают внимание менее 30% заболевших ПЛГ мужчин и лишь в редких случаях — женщины. Заживление первичного поражения происходит через несколько суток без обра­зования рубца, так что даже в тех случаях, когда его появление не осталось не­замеченным, его обычно не связывают с ПЛГ. Определенные сомнения возникают лишь тогда, когда появившееся поражение ассоциируется с некоторыми проис­ходившими в прошлом событиями. Иногда С. trachomatis выявляли в язвах половых органов, а также в мочеиспускательном канале мужчин и нижней части шейки матки женщин, обращавшихся по поводу паховой аденопатии. Это за­ставляло предположить, что в некоторых случаях именно эти области могут быть местом локализации первичного аффекта.

У женщин и гомосексуальных мужчин в результате инфицирования после анального коитуса развивается первичный анальный, или ректаль­ный, аффект. У женщин ректальное инфицирование ПЛГ (или не-ПЛГ)-штаммами С. trachomatis, по-видимому, может также произойти в результате распространения инфицированных секретов по промежности (как при ректаль­ном гонококковом инфицировании) или путем распространения инфекции в пря­мую кишку через тазовые лимфатические сосуды. От места первичного аффекта, расположенного в мочеиспускательном канале, половых органах, заднепроход­ном канале или прямой кишке, микроорганизмы распространяются через регионарные лимфатические узлы. Инфекция, локализующаяся в половом члене, на­ружных половых органах женщины и заднепроходном канале, может вызвать развитие пахового и бедренного лимфаденита. Инфекция, локализующаяся в прямой кишке, вызывает развитие подчревного и глубокого подвздошного лим­фаденита. Инфекция, локализующаяся в верхних отделах влагалища и в шейке матки, приводит к увеличению обтурирующих и подвздошных лимфатических узлов. У гетеросексуальных мужчин чаще всего наблюдают паховый син­дром, характеризующийся болезненной паховой лимфаденопатией, развившейся через 2—6 нед (реже — через несколько месяцев) после предполагаемого зара­жения, У 60% больных паховая аденопатия бывает односторонней и на той стороне, где наблюдается увеличение паховых лимфатических узлов, часто паль­пируются увеличенные подвздошные и бедренные лимфатические узлы. Посте­пенно прогрессирующий периаденит приводит к слиянию этих лимфатических узлов в единую массу, которая становится флюктуирующей и гнойной. Покры­вающая их кожа становится фиксированной, воспаляется и истончается, и в ко­нечном итоге в ней развиваются множественные сочащиеся гноем свищи. Чрез­мерное увеличение цепочек паховых лимфатических узлов, расположенных выше и ниже паховой связки («знак желобка»), — обычное, но не специфическое явле­ние и наблюдается у меньшей части больных (рис. 150-1). Первоначально гисто­логическая картина инфицированных лимфатических узлов характеризуется не­большими звездообразными абсцессами, окруженными гистиоцитами. Эти абсцес­сы затем сливаются, образуя большие некротические гнойные очаги. Через не­сколько месяцев происходит самопроизвольное заживление, оставляющее после себя паховые рубцы или гранулематозные массы разных размеров, сохраняю­щиеся в течение всей жизни больного. Массивная тазовая лимфаденопатия у женщин или гомосексуальных мужчин может вызвать необходимость диагнос­тической лапаротомии.

Рис. 150-2. Гистопатологические изменения при ПЛГ-проктите у активно­го мужчины-гомосексуа­листа. Обратите внимание на наличие гранулематозных изменений с гигант­скими клетками и крипта-абсцесс с прилегающей гигантской клеткой (вставка). Эти изменения сходны с теми поражения­ми, которые наблюдаются в прямой кишке при болез­ни Крона (из Т. С. Quinn et al„ N. Engl. J. Med., 305—195, 1981).

По мере того как расширялось использование бактериологических и серо­логических методов исследования при инфицировании С. trachomatis, стали вы­являть все возрастающее число случаев заболевания ПЛГ-проктитом у гомо­сексуальных мужчин. У больных наблюдаются аноректальные боли и слизисто-гнойные кровянистые выделения из прямой кишки. Жалобы больных на понос обусловлены частыми болезненными, безуспешными попытками дефекации (тенезмы). При ректороманоскопии обнаруживают язвенный проктит или проктоколит, сопровождаемый выделением гнойного экссудата и кровоточивостью сли­зистых оболочек. Поскольку возбудитель ПЛГ является облигатным внутрикле­точным патогеном, при гистологическом исследовании слизистой оболочки прямой кишки обнаруживают гранулемы с гигантскими клетками, а также крипта-абс­цессы и обширное воспаление. Эти клинические и гистопатологические признаки, а также полученная при ректороманоскопии информация могут быть весьма сходными с соответствующими изменениями в прямой кишке, выявляемыми при болезни Крона (рис. 150-2).

В стадии развития регионарной лимфаденопатии обычно наблюдаются конституциональные симптомы, при проктите включающие в себя лихорадку, озноб, головную боль, менингизм, анорексию, миалгии и артралгии. При наличии лимф­аденопатии эти симптомы иногда ошибочно принимают за лимфосаркому. К числу других системных осложнений, развивающихся, однако, достаточно ред­ко, относятся артрит, сопровождаемый стерильным выпотом, асептический ме­нингит, менингоэнцефалит, конъюнктивит, гепатит и узловатая эритема. Хламидии были выделены из цереброспинальной жидкости, а в одном случае из крови больного с тяжелыми конституциональными симптомами, что указывало на раз­витие диссеминированного инфицирования. Заражение в лабораторных условиях, вызванное, вероятно, вдыханием инфицированных аэрозолей, привело к развитию медиастинального лимфаденита, пневмонита и выпоту в плевральную полость.

При лабораторных исследованиях в острой стадии заболевания выявляли лейкоцитоз и небольшое увеличение скорости оседания эритроцитов, а при подостром и хроническом течении — аномальные результаты печеночных проб, гиперглобулинемию, смешанную криоглобулинемию, увеличение активности ревматоиидного фактора и повышение уровней содержания IgG, IgA и IgM. Серологиче­ские тесты по выявлению сифилиса редко дают ложноположительные результаты, и, если они оказываются положительными, у больного следует подозревать си­филис.

К числу осложнений нелеченого аноректального инфекционного заболевания относятся периректальный абсцесс, свищ заднего прохода, прямокишечно-влагалищный, пузырно-прямокишечный и седалищно-прямокишечный свищи. В раз­витии этих осложнений, возможно, играет роль и вторичная бактериальная ин­фекция. Стриктура прямой кишки является осложнением поздней стадии ано­ректального инфекционного процесса и обычно локализуется на расстоянии 2—6 см от заднего прохода, в пределах достижимости для пальцевого исследо­вания прямой кишки. Эта стриктура может простираться на несколько санти­метров в глубь прямой кишки, что приводит к ошибочному клиническому и рент­генологическому диагнозу рака прямой кишки.

У некоторых мужчин ПЛГ оставляет такие осложнения, как хроническое прогрессирующее инфильтративное, язвенное или свищевое поражение полового члена, мочеиспускательного канала или мошонки. Может развиться стриктура мочеиспускательного канала, обычно локализованная в его заднем отделе и вы­зывающая недержание мочи или затрудненное мочеиспускание.

Редким поздним осложнением ПЛГ является слоновость половых органов, представляющая собой хронические индурацию и отек полового члена или наружных половых органов женщины вследствие обструкции лимфа­тических сосудов. Полипоидные поражения кожи и большие звездчатые гипер­пластические келоидные рубцы на половых органах могут сочетаться с индурацией наружных половых органов женщины и лимфедемой и их бывает трудно отдифференцировать от паховой гранулемы и туберкулеза половых органов. Кроме того, могут иметь место хронические изъязвления наружных половых органов женщины (эстиомены) и гладкие, снабженные ножками перианальные разрастания (лимфорроиды). Однако неизвестно, связан ли хронический аноректальный или генитальный ПЛГ со злокачественными изменениями.

Диагностика. Хотя ПЛГ — не очень распространенное заболевание, его сле­дует иметь в виду при дифференциальной диагностике таких распространенных состояний, как паховая лимфаденопатия, пузырчатые, узелковые или язвенные поражения половых органов, а также периректальные абсцессы, свищи в заднем проходе или проктиты.

Самым надежным методом диагностики служит выделение ПЛГ-штаммов (Chlamydia) из аспирированного содержимого бубонов, из прямой кишки, моче­испускательного канала, шейки матки или других инфицированных тканей. Вы­делить эти штаммы из бубонов удалось у 30% больных с паховой лимфадено­патией, а из прямой кишки — у большинства страдающих проктитом гомосек­суальных мужчин. Ранее при иммунодиагностике чаще всего использовали тест на ПЛГ с фиксацией комплемента (ФК) и внутрикожные реакции Фрея. У боль­шинства больных после появления бубонов величина титра ФК>1:64, что по­зволяет предположить наличие ПЛГ. При повторных исследованиях сыворотки крови величина титра может не увеличиваться, поскольку большинство больных были инфицированы уже в течение нескольких недель до проведения первого теста. Положительные результаты ПЛГ ФК-теста могут наблюдаться и при ин­фекциях, вызванных не-ПЛГ-штаммами С. trachomatis, причем у больных с тя­желым течением заболевания титры ФК-антител могут быть достаточно высо­кими. Кожная реакция Фрея менее чувствительна, чем тест со связыванием комплемента, в связи с этим ее больше не применяют.

Тест с микроиммунофлюоресцирующими антителами выявляет наличие ан­тител к С. trachomatis почти у всех больных ПЛГ с диагнозом, подтвержденным результатами бактериологических исследований посева. Титры микроиммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови больных с ПЛГ составляют обыч­но >1:512, что превышает самые высокие значения титров, полученных при хламидийном НГУ. Следует отметить, что они обладают характерным широким спектром реактивности против многих иммунотипов С. trachomatis. Гистопатологическая картина ткани лимфатических узлов или результаты исследования биоптатов, взятых из прямой кишки, неспецифичны, но выявление звездчатых абс­цессов в лимфатических узлах или гранулемы в ректальном биоптате может вызвать подозрение о наличии ПЛГ и повлечь за собой проведение более специ­фических тестов. Связанные с флюоресцеином моноклональные антитела против С. trachomatis и против штамма L2 С. trachomatis могут оказаться полезными для выявления микроорганизмов в правильно фиксированных образцах ткани, взятой из лимфатических узлов или других органов, а моноклональные антитела против штамма L2 — для быстрой идентификации этих штаммов, выделенных из клеточных культур.

Лечение. ПЛГ- и не-ПЛГ-штаммы С. trachomatis обладают сходной чувст­вительностью к действию антимикробных средств. Антимикробная терапия не оказывает значительного влияния на длительность развития и заживления па­ховых бубонов, но зачастую приводит к быстрому исчезновению острых конституциональных симптомов и улучшению состояния больного (в частности, при ПЛГ-проктите). Антибиотики неэффективны при поздних осложнениях, таких как стриктура прямой кишки или слоновость половых органов, и применять их целе­сообразно лишь в случае вторичной инфекции. При слоновости половых органов, стриктурах и свищах прямой кишки, полового члена и мочеиспускательного ка­нала обычно требуется хирургическое лечение, хотя иногда больным со стрикту­рами мочеиспускательного канала и даже прямой кишки показана повторная механическая дилатация.

Больному вводят тетрациклина гидрохлорид по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 3 нед. Можно также применять сульфонамиды по 4 г в сутки в течение 3 нед, но некоторые возбудители болезни резистентны к сульфонамидам in vitro. Содер­жимое флюктуирующих бубонов по мере необходимости (для предотвращения их самопроизвольного разрыва) следует отсасывать путем прокола через кожу шприцем с иглой 18-го калибра. Нередко после начала лечения бубоны увеличи­ваются в размерах или появляются в другом месте. Хотя бубоны редко разви­ваются до стадии образования свища, в случае появления флюктуации их со­держимое следует отсасывать. Через несколько месяцев у большинства больных, получавших адекватное лечение, происходит 4-кратное и более снижение титра ФК-антител или микроиммунофлюоресцирующих антител. После начала лечения антибиотиками выделить возбудитель из пораженных участков не удается.