Инфекции, вызываемые респираторно-синцитиальным вирусом

Этиология. Респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) относится к се­мейству парамиксовирусов и составляет род Pneumovirus. Вирион покрыт оболоч­кой, диаметр его — примерно от 150 до 300 нм, название вируса связано с тем. что при его размножении в культуре клеток происходит слияние соседних клеток с образованием крупного многоядерного синцития. Геном вируса из однонитчатой РНК кодирует 10 вирусспецифических белков. Вирусная РНК находится в спи­рали нуклеокапсида, окруженного липидной оболочкой, в состав которой входят два гликопротеина, один из которых является соединительным белком, обес­печивающим проникновение вируса в клетку посредством соединения мембран клетки и вируса. Респираторно-синцитиальные вирусы составляют только одну антигенную группу, хотя у некоторых штаммов и были отмечены небольшие антигенные различия, значение последних неизвестно.

Эпидемиология. PC-вирус является важнейшим возбудителем респираторных заболеваний у детей младшего, возраста и частой причиной патологии нижних отделов дыхательных путей у младенцев. Инфекции, вызванные PC-вирусом, встречаются повсеместно: подъемы уровня заболеваемости продолжительностью до 5 мес отмечаются поздней осенью, зимой или весной. Летом эта инфекция встречается редко. Самые высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте от 1 до 6 мес, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 3—4 мес. Среди восприимчивого контингента отмечается исключительно высокая заболеваемость, достигающая 10% в детских яслях/садах. В 20—25% случаев PC-вирус служит причиной пневмонии у госпитализированных детей раннего возраста и в 75% случаев причиной бронхиолита среди детей этой же возрастной группы. Во время эпидемий, по оценкам, заболевают более половины детей, находящихся в группе риска.

У детей старших возрастов и у взрослых часто отмечаются повторные случаи инфекции, однако заболевание при этом протекает легче, чем у детей раннего возраста. У взрослых инфекция чаще всего протекает по типу «синдрома простуды». PC-вирус часто является также причиной внутрибольничных инфек­ций, причем во время эпидемий пораженность персонала педиатрических отде­лений может достигать 25—50%. При передаче вируса внутри семьи могут заразиться до 40% детей старшего возраста.

PC-вирус передается главным образом при тесном контакте через инфициро­ванные руки или белье и другие бытовые предметы, а также путем самоинокуля­ции через конъюнктивы или слизистую оболочку полости носа. Вирус может также распространяться через крупные аэрозольные частицы, образующиеся при кашле или чиханье, однако передача его через мелкие аэрозольные частицы не­эффективна. Инкубационный период составляет примерно 4—6 дней, выделение вируса может продолжаться в течение 2 нед и долее, а у детей более короткое время, чем у взрослых.

Патогенез. Иммунный ответ при инфекции, вызванной PC-вирусом, изучен недостаточно. Поскольку нередко встречаются случаи реинфекции, вызывающие клинически выраженные формы заболевания, очевидно, что развивающийся после однократного эпизода инфекции иммунитет недостаточно напряженный или продолжительный. Однако суммарный эффект ряда повторных случаев инфекции приводит к более легкому течению последующих эпизодов заболевания и обес­печивает некоторый временный уровень защиты от инфекции. Результаты опытов на добровольцах свидетельстуют о том, что степень защиты от инфекции более тесно коррелирует с уровнем нейтрализующих антител класса IgA в слизистом отделяемом из полости носа, чем с наличием антител в сыворотке крови. Однако исследования у детей указывают на то, что наличие у них материнских антител обеспечивает некоторую степень защиты от поражений нижних отделов дыха­тельных путей, тогда как у детей, имеющих невысокий уровень материнских антител в сыворотке крови, могут отмечаться тяжелые формы болезни.

Клинические проявления. PC-вирус вызывает различные респираторные за­болевания. У младенцев инфекция в 25—40% случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей, включая пневмонию, бронхиолит и трахеобронхит. Заболевание чаще всего начинается с ринореи, субфебрильной тем­пературы и умеренно выраженных общих симптомов, при этом часто отмечаются кашель и чиханье. Большинство больных постепенно выздоравливают в течение 1—2 нед. При более тяжелом течении отмечаются тахипноэ и одышка, приводя­щие в конечном счете к явной гипоксии и цианозу, при этом может наступить апноэ. При физикальном обследовании можно обнаружить сухие свистящие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании отмечаются расширение легочных полей, утолщение перибронхиальных участков и различные типы ин­фильтратов — от'- диффузной интерстициальной инфильтрации до уплотнения сегментов или доли легкого. Особенно тяжело заболевание может протекать у детей с врожденными болезнями сердца, бронхолегочной дисплазией или с иммунодепрессивными состояниями. По данным одного исследования, у детей с врожденными болезнями сердца показатель летальности от пневмонии, вызванной PC-вирусом, составил 37%.

У взрослых инфекция чаще всего протекает в виде простудного заболе­вания с ринореей, болями в горле и кашлем. Иногда заболевание протекает с умеренно выраженными общими симптомами, такими как недомогание, головная боль и лихорадка. Поражаются нижние отделы дыхательных путей, у лиц пожи­лого возраста возможно развитие тяжелой пневмонии.

Лабораторные исследования и диагностика. Предположительный диагноз инфекции, вызванной PC-вирусом, основан на эпидемиологических данных, т. е. наличии тяжелых заболеваний у младенцев во время вспышек этой инфекции в данном населенном пункте. Случаи инфекции у детей старших возрастов и у взрослых невозможно точно дифференцировать от заболеваний, вызванных дру­гими респираторными вирусами. Точный диагноз устанавливается путем выделе­ния PC-вируса из слизи дыхательных путей, в том числе из мокроты, глоточной слизи или смывов из носоглотки. Вирус обнаруживается в тканевых куль­турах, точная идентификация его проводится посредством иммунологических тестов, таких как реакция иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА) или другие методы. Иммунофлюоресцентная микроскопия соскобов или смывов со слизистой оболочки полости носа является экспресс-методом диагнос­тики, используемым во многих диагностических вирусологических лабораториях. При четырехкратном или больше увеличении титров комплементсвязывающих или нейтрализующих антител у детей старших возрастов и у взрослых с успехом применяют серологические реакции, однако последние менее чувствительны у детей в возрасте меньше 4 мес. По сравнению с реакциями связывания компле­мента и нейтрализующих антител ИФА отличается большей чувствительностью при выявлении подъема уровня антител у младенцев. Как и в других случаях, для использования в диагностических целях серологических реакций требуется сравнение уровня антител в пробах сыворотки, полученных от больного в на­чале и в конце заболевания, поэтому в острой фазе инфекции эти реакции не обладают диагностической ценностью.

Лечение и профилактика. Лечение больных с РСВ-инфекцией верхних ды­хательных путей состоит главным образом в симптоматической терапии, анало­гичной той, что проводится при других подобных заболеваниях. При поражении нижних отделов дыхательных путей целесообразны гидратация, отсасывание слизи, введение увлажненного кислорода, а также назначение бронхолитических препаратов (при соответствующих показаниях). При тяжелой гипоксии может потребоваться проведение интубации и вспомогательного дыхания. По данным контролируемых исследований, лечение госпитализированных детей аэро­зольной формой рибавирина (аналога нуклеозида), обладающего активностью против PC-вируса in vitro, оказало положительный эффект на течение про­цесса, в частности улучшило газовый состав крови.

Большой интерес представляет разработка эффективной вакцины против PC-вируса. Убитые вирусные вакцины были либо неэффективными, либо, по данным одного исследования, усугубляли тяжесть заболевания у младенцев. Другие подходы к разработке вакцины состоят в использовании очищенных клонированных вирусных гликопротеинов PC-вируса или в создании стабильных живых аттенуированных вирусных вакцин. В условиях высокой интенсивности передачи инфекции, например в педиатрических отделениях, для ограничения распространения вируса могут быть использованы барьерные методы защиты рук и конъюнктивы.