Изъязвления в области половых путей

Повреждения кожных покровов гениталий можно подразделить на язвенные и неязвенные. Последние встречаются при некоторых инфекциях, передаваемых половым путем. К ним относятся чесотка, вирусные бородавки, грибковый баланит или вульвит, контагиозный моллюск и целый ряд дерматологических синд­ромов, не связанных с половым путем передачи.

Частота и этиология язвенных процессов в области гениталий весьма раз­нообразны в разных регионах мира (табл. 90-4). В странах Азии и Африки боль­ные с ними встречаются так же часто, как больные гонореей (проявление мяг­кого шанкра) в некоторых клиниках венерических болезней, в то время как герпес гениталий встречается относительно редко. В индустриально развитых стра­нах Запада больные с язвами гениталий встречаются значительно реже, чем больные с уретритом или вагинитом, чаще всего регистрируется герпес генита­лий, в то время как мягкий шанкр относительно редок. Сифилис относится ко второй по частоте причине язв в области гениталий во всех странах мира, по­этому его всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Вене­рический лимфогранулематоз и донованоз (паховая гранулема) редко бывают причиной изъязвлений кожи в области гениталий.

Диагностика и лечение. У больных индустриально развитых стран дифференциальную диагностику изъязвлений в области гениталий, когда исклю

Таблица 90-4. Этиология язвенных процессов в области гениталий (данные 6 исследований, свидетельствующие о заметных различиях в популяциях¹)

В г. Детройте были обследованы только мужчины, в Папуа — только женщины; в другие серии исследований были включены лица обоего пола. ² Различное соотношение больных со смешанной этиологией заболевания пред­определило тот факт, что общий процент был более 100.

чены травмы и расчесы, обычно проводят между простым герпесом, сифилисом и реже мягким шанкром. К эпидемиологическим факторам, повышающим ве­роятность развития мягкого шанкра, венерического лимфогранулематоза или донованоза, относятся приобретенные инфекции у лиц, проживающих в разви­вающихся странах, и половые контакты с проститутками, гомосексуалистами или низкий уровень социально-экономического статуса заболевшего. Клиниче­ские признаки иногда бывают достаточно определенными (например, герпетические пузырьки), что вкупе с эпидемиологическими данными обычно позволяет начать лечение до получения результатов дальнейшего обследования. Тем не менее в большинстве случаев изъязвления в области гениталий не могут быть убедительно диагностированы на основании клинических данных. Как правило, при исключении сифилиса необходимо во всех случаях проводить соответствую­щие серологические исследования. При подозрении на первичный или вторичный сифилис следует также проводить микроскопическое исследование в темном поле, причем желательно, чтобы оно выполнялось опытным специалистом. Метод пря­мой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к бледной спирохете не уступает ни по чувствительности, ни по специфичности микроскопии в темном поле при ее определении в полученном из шанкра экссудате, причем материалом могут служить образцы, направляемые в центральную лабораторию. Этот метод должен быть широко внедрен в будущем. Мягкий шанкр не следует относить к нозологической форме, используемой в качестве диагностической «корзины для мусора» при дифференцировании язвенных повреждений от сифилисных или герпесных, так как обычно лишь некоторые из них оказываются мяг­ким шанкром, за исключением лиц, проживающих в развивающихся странах или определяемых при очаговых вспышках в особых условиях [например, Манитоба (Калифорния), Нью-Йорк или Флорида]. Доступны селективные обогащен­ные среды для выделения возбудителя мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi).

При лечении больных с язвенными процессами в области гениталий реко­мендуется придерживаться некоторых основных положений (рис. 90-5).

1.При болезненных герпетических пузырьках или пустулах необходимо подумать о герпесе, хотя и в этом случае следует про­вести серологическое исследование на сифилис. При необходимости диагноз

Рис. 90-5. План обследования сексуально активных лиц с синдромом язвенного поражения гениталий и паховой лимфаденопатией.

подтверждают путем выделения вируса простого герпеса у 90% больных или на основании данных цитологического исследования (мазок, окрашенный по Па-паниколау) примерно у 2/3) больных с интактными везикулами или пустулами. Многообещающ метод иммунохимического исследования с помощью специфи­ческих моноклональных антител.

2. При болезненных невезикулярных язвах и подо­зрении на герпес или мягкий шанкр, если повреждение (я) или паховой узел (узлы) болезненно(ы) или есть другие признаки, позволяющие заподозрить герпес или мягкий шанкр, следует попытаться выделить вирус прос­того герпеса или возбудитель мягкого шанкра. Все методы выявления вируса простого герпеса менее чувствительны на стадии изъязвления, нежели на стадии везикул. Сифилис следует исключать с помощью микроскопического исследова­ния в темном поле и серологического тестирования, то и другое исследование повторяют через 1—2 нед, если изначально их результаты были отрицательными и если другие диагностические предположения не подтвердились.

3. Безболезненные язвенные повреждения позволяют заподозрить сифилис, если они во всем напоминают повреждения при нем или эпидемиологические данные дают повод предположить заражение сифилисом (например, данные о последнем половом контакте). В целях срочной диагностики следует провести микроскопическое исследование в темном поле и быстрое серо­логическое исследование на сифилис. При их отрицательных результатах в по­следующие дни рекомендуется провести не менее двух исследований в темном поле и повторить серологический тест с его повторением через 1 и б нед. Перс­пективен метод прямой иммунофлюоресценции для выявления бледной спирохеты с помощью специфических моноклональпых антител.

4. При прогрессировании хронических изъязвлений к дополнение к тестам на сифилис и мягкий шанкр показана биопсия, что позво­ляет исключить донованоз и карциному.

При язвенных повреждениях неясной этиологии прием противобактериальных препаратов не показан. Прием ацикловира ускоряет обратное развитие сис­темных и местных проявлений герпеса гениталий и сопровождается небольшим, но значимым эффектом при рецидивах герпеса при условии раннего начала ле­чения, поэтому, если диагноз герпеса весьма вероятен и принято решение назна­чить больному ацикловир, это необходимо сделать как можно быстрее (см. гл. 136). При подозрении на сифилис лечение не следует начинать до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен. Целесообразность лечения противобактериальными препаратами при идиопатических язвенных повреждениях генита­лий не доказана, но однократный прием 250 мг цефтриаксона или 7-дневный курс лечения эритромицином или бактримом, что рекомендуется при мягком шанкре (см. гл. 110), по-видимому, показаны в случаях повреждений, появив­шихся недавно, но персистирующих или прогрессирующих в течение нескольких дней наблюдения и мало сходных с проявлениями герпеса или сифилиса. Пре­имущество бактрима состоит в том, что он не затушевывает проявления сифилиса и служит препаратом выбора, если сифилис не был твердо исключен и заплани­ровано проведение повторных исследований в темном поле и серологических тестов. Лечение противобактериальными препаратами следует начать незамедли­тельно, если вероятен мягкий шанкр, особенно при нагноении регионарных лим­фатических узлов или его большой вероятности. Если состояние больного стано­вится хуже или не улучшается в течение 1—2 нед, диагноз при этом остается невыясненным, следует попытаться повторно выделить возбудителя мягкого шанкра, имея в виду другие болезни неинфекционной или инфекционной приро­ды (например, донованоз).

Проктиты, проктоколиты или энтероколиты и энтериты. Проктиты, приобре­тенные половым путем, или воспаление, ограниченное прямой кишкой, обуслов­лены непосредственной инокуляцией в нее типичных возбудителей венерических болезней. Напротив, воспаление, распространяющееся из прямой кишки на обо­дочную (проктоколит) или на тонкий и толстый кишечник (энтероколит) или только тонкий кишечник (энтерит), может возникать в результате поступления в них типичных возбудителей кишечных болезней при половых контактах, в част­ности орально-фекальным путем. Аноректальная боль и слизисто-гнойные или кровянистые выделения из прямой кишки позволяют заподозрить проктит или проктоколит. Проктит обычно сопровождается тснезмами и запорами, в то время как прокто- и энтероколит чаще связаны с диареей. В том и другом случаях при ректоскопии обычно определяют воспаление слизистой оболочки с экссуда­цией и легко вызываемой кровоточивостью (положительный «контактный тест»). В ней могут быть обнаружены также мелкие кровоизлияния или изъязвления. Экссудат необходимо исследовать под микроскопом и приготовить мазок, окра­шенный по Граму. При сигмоидо- или колоноскопии, выполняемых, если это возможно, без предварительной подготовки больного (клизма), выявляют огра­ниченное воспаление в прямой кишке при проктите или распространение про­цесса как минимум на сигмовидную кишку при проктоколите.

В большинстве случаев проктит бывает обусловлен гонококком, вирусом простого герпеса или возбудителем мягкого шанкра, что происходит при поло­вых сношениях через прямую кишку. При первичном и вторичном сифилисе также могут образоваться анальные или ректальные повреждения с симптоматикой или без нее. Гонококковый проктит и проктит, обусловленный штаммами хламидий, не вызывающими венерического лимфогранулематоза, обычно сопровожда­ются повреждением более удаленных участков слизистой оболочки прямой киш­ки, а также анальных крипт, клинически протекают .легко, без системных прояв­лений. Напротив, первичный проктит, вызванный вирусом простого герпеса, и проктоколит, обусловленный венерическим лимфогранулематозом, обычно проте­кают тяжело с аноректальными болями на фоне лихорадочного состояния. Язвы в перианальной области и паховая лимфоаденопатия могут сопровождать лю­бую из этих форм заболевания, но чаще аноректальный герпес. Примерно у 50% мужчин с первичной аноректальной инфекцией, обусловленной вирусом простого герпеса, может появиться неврологическая симптоматика, обычно это — задержка мочеиспускания, нарушение чувствительности .на уровне Sv — Sv или, реже, им­потенция. При сигмоидоскопии, как правило, определяют язвенный герпетический или лимфогранулематозный, но при аноректальном герпесе могут быть обнару­жены лишь интактные везикопустулярные элементы. При герпесе биоптата сли­зистой оболочки прямой кишки можно видеть микроизъязвления, а также внутри­клеточные включения или скопление лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов. При венерическом лимфогранулематозе в биоптате обычно обнаруживают абс­цессы в криптах, гранулемы и гигантские клетки, не отличимые от изменений при болезни Крона или идиопатическом язвенном проктоколите. При сифилисе также могут образоваться гранулемы, обычно связанные с инфильтрацией плаз­матическими или другими одноядерными клетками.

Проктоколиты и энтероколиты у мужчин-гомосексуалистов чаще вызывают кампилобактерии или шигеллы главным образом при орально-анальном контакте. Их диагностируют с помощью бактериологического исследования кала и копроскопии с целью обнаружения яиц гельминтов и паразитов. Весьма распростра­ненной причиной проктоколитов (до 25%) служит дизентерийная амеба, что было выявлено при выборочном обследовании мужчин-гомосексуалистов, но об­наруженные у них штаммы дизентерийной амебы обладали низкой вирулент­ностью и их связь с кишечной симптоматикой вызывает сомнение. Два вновь открытых штамма кампилобактерии (С. cinaedi и С. fennelae) были выделены почти исключительно у мужчин-гомосексуалистов, что указывает, по-видимому, на их связь с проктоколитом.

Диарея и метеоризм или спазматические боли при отсутствии клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения прямой кишки свиде­тельствуют о воспалительном процессе в тонком кишечнике или проксимальном отделе толстого кишечника. У мужчин-гомосексуалистов энтерит часто вызывает кишечная лямблия, в то время как энтероколит с поражением дистальных отделов толстого кишечника или прямой кишки или без такового могут вызывать кампи­лобактерии, шигеллы и дизентерийная амеба. Очень часто у мужчин-гомосексуа­листов в кишечнике определяются бластоциты, простейшие, возможно, оказыва­ющие патогенное действие.

У мужчин-гомосексуалистов, зараженных вирусом СПИДа, встречаются и другие патогенные микроорганизмы [включая Cryptosporidium (см. гл. 161), цитомегаловирусы (см. гл. 137) и С. albicans (см. гл. 146)], вызывающие ки­шечную симптоматику.

Установить этиологию проктита, прокто- и энтероколита и энтерита у муж­чин-гомосексуалистов сложно из-за частых случаев у них смешанной инфекции. Например, примерно у половины из них, страдающих проктитом и ректальной гонореей, выявляли по крайней мере еще одну инфекцию кишечника или прямой кишки. По этой причине обследование этих больных довольно сложно и дорого­стояще. Минимальное обследование должно включать в себя осмотр перианаль­ной области, аноскопию, окраску по Граму и бактериологическое исследование слизи (или экссудата) из прямой кишки на предмет выявления гонококка, микро скопию в темном поле содержимого любых язвенных элементов и серологическое исследование на сифилис. Дальнейшие поиски специфического возбудителя бо­лезни будут зависеть от ее клинических проявлений (проктит, проктоколит или энтерит/энтероколит), от предполагаемого диагноза, данных предварительных микробиологических исследований, а также от результатов пробного лечения, если оно проводилось. Подход, который учитывает эти факторы, представлен на рис. 90-6. Все упомянутые ранее возбудители могут передаваться половым путем, поэтому соответствующее лечение половых партнеров с целью предупреж­дения случаев реинфекции и уменьшения распространения возбудителей проводят только после установления этиологического диагноза.

Острый артрит. Гонококковый артритодерматитный синдром, вероятно, отно­сится к наиболее распространенной форме острого артрита у сексуально активных лиц молодого возраста; второе по частоте место занимает синдром Рейтера. Необходимо дифференцировать одно заболевание от другого и других видов инфекционного артрита, болезней, связанных с отложением иммунных комплек­сов и солей, острого ревматического артрита, а также от других ревматических болезней, например, от системной красной волчанки. Менингококкемия, иерсиниоз, саркоидоз и сифилис реже бывают причиной острого артрита. В одной из серии последовательных наблюдений из больных, госпитализированных по поводу острого артрита, продолжающегося в течение 2 нед и менее, у 52% в возрасте 15—30 лет была диагностирована диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ), у 13% синдром Рейтера и у 5% артрит был непосредственно или опо­средованно связан с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

Выявление гонококка путем посева или при специфическом иммунохимическом исследовании синовиальной жидкости, крови, кожных элементов или спин­номозговой жидкости составляет основу диагностики диссеминированнои гоно­кокковой инфекции. В других случаях диагноз гонококкового артрита можно считать фактически доказанным, если: 1) в слизистой оболочке больного или полового партнера обнаружен гонококк; 2) типичные гнойные или геморрагиче­ские кожные элементы локализованы главным образом на руках и ногах; 3) проб­ный курс лечения антибиотиками быстро купирует проявления артрита и улуч­шает состояние больного. При определении только двух из этих условии диагноз остается весьма вероятным, особенно если исключены другие перечисленные ранее причины. Больных с диссеминированнои гонококковой инфекцией, обус­ловленной пенициллинотрицательными штаммами гонококка, предпочтительнее лечить внутривенным введением кристаллического пенициллина G по 10 млн ЕД в день до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение состояния, с после­дующим введением внутрь ампициллина по 500 мг 4 раза в день; общий курс лечения антибиотиками продолжается в течение 7—10 дней. При аллергии к пенициллину больного можно лечить в течение 7—10 дней цефокситином или цефотаксимом по 4—6 г/сут внутривенно или цефтриаксоном по 1—2 г/сут внутривенно; при легкой форме заболевания можно назначить тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 7—10 дней. Цефокситин, цефотаксим или цефтриаксон следует использовать при гонококковой инфекции, вызванной штаммами микро­организмов продуцирующих пенициллиназу. У больных с гонококковым артри­том и большим количеством гнойного содержимого в синовиальной жидкости иногда персистируют лихорадочное состояние и артрит, несмотря на адекватное лечение противобактериальными средствами, в результате чего могут потребо­ваться повторные закрытые промывания полости суставов изотоническим рас­твором хлорида натрия.

Синдром Рейтера встречается в виде спорадических случаев (очевиден по­ловой путь передачи) и постдизентерийной форме, которая иногда выявляется при вспышках эпидемии, чаще всего он определяется у мужчин, хотя в некоторые серии наблюдений попадает большое число женщин. Примерно у 80% больных был изолирован гаплотип HLA-B27, в то время как в целом в популяции анало­гичный показатель не превышал 10%. Патогенез синдрома полностью не изучен, но предполагают, что любая инфекция слизистой оболочки у предрасположен­ного к ней хозяина (например, у положительного по HLA-B27) вызывает особый иммунный ответ, который служит причиной артрита и поражении кожи и слизис­тых оболочек Предполагают, что хламидии чаще всего играют решающую роль в развитии спорадических случаев болезни и могут быть выделены из уретры

Рис. 90-6. Алгоритм для оценки аноректальной и/или кишечной симптоматики у сексуально активных мужчин-гомосексуалистов. Ректоскопия, посев на предмет выявления гонококков и серологическое исследование на сифилис должны быть выполнены во всех случаях. Пробное лечение при энтерите или проктите прово­дят до получения результатов микробиологических исследований.

Рис. 90-7. План обследования сексуально активных лиц с острым нетравматиче­ским артритом. Этот алгоритм отражает логические действия при анализе результатов тестов или процедур. ДГИ— диссеминированная гонококковая инфекция.

примерно у 2/3 мужчин с начальными проявлениями этой формы синдрома. Кроме того, причинами болезни могут, по-видимому, быть кампилобактерии, сальмонеллы и иерсинии, а также, возможно, гонококки.

Диагноз у мужчин может быть установлен на основании уретрита на фоне персистирующего в течение не менее 1 мес острого неинфекционного артрита и включает в себя болезни, известные под названием постгонококкового артрита, реактивного артрита, приобретенного половым путем и др. У женщины цервицит или стерильная пиурия могут быть эквивалентны уретриту у мужчин и служить диагностическим критерием синдрома Рейтера, но это положение требует допол­нительных доказательств. В момент обращения к врачу у 1/2— 2/3 больных опре­деляется одно характерное кожно-слизистое проявление или более, которые у большей части оставшихся лиц больных появляются в течение года. Слизисто-кожные проявления заключаются в остром конъюнктивите или увейте, безболез­ненных изъязвлениях слизистой оболочки полости рта, кольцеобразном баланите (характерный дерматит головки полового члена) и кератодермальной бленнорее (гиперкератозные папулезно-чсшуйчатые высыпания, напоминающие псориатические, обычно на ладонных и подошвенных поверхностях). Вначале в процесс вовлекаются четыре или более асимметричных сустава. В него может быть вовле­чен любой сустав, обычно развивается подвздошно-крестцозый артрит, что не типично для диссемннированной гонококковой инфекции. Воспаление часто рас­пространяется на места прикрепления сухожилий (энтезопатия), а поражение межфаланговых суставов по типу веретенообразного артрита сопровождается характерным признаком («пальцы-сосиски»). Основа лечения заключается в при­еме стероидных противовоспалительных препаратов. Отягощающие инфекции следует купировать соответствующими антибиотиками, однако отсутствуют дока­зательства того, что они влияют на течение артрита.

На рис. 90-7 представлена схема алгоритма для диагностики острого артри­та у сексуально активных лиц молодого возраста, основанная на данных исследо­вания синовиальной жидкости, характерных поражениях слизистых оболочек и кожных покровов, признаках урогенитального воспаления, результатах лечения антибиотиками.