СЕРИЯM45 № 00000
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ____№ ______)
Дата выдачи «_____» ______________________ _________г.
Наименование учреждения здравоохранения _______________________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача) _____________________________________________
1. Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2
2. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________
3. Дата рождения матери: год ____________, месяц _____________, число _________
4.Национальность матери_______________________________________________________
5 Семейное положение матери: состоит в браке -1, не состоит в браке - 2
6 Место работы матери_________________________________________________________
7. Должность или выполняемая работа ____________________________________________
8. Образование: высшее — 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка:______________________________________
10. Пол: мужской — 1, женский - 2, не определен - 3
11. Дата рождения (мертворождения): год____месяц____число ____час._____. мин.______
12. Дата смерти: год ___________ месяц _____ число ________ час_______мин. ________
13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________
15. Какие по счету роды ________________________________________
16. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __,
мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ____, в т.ч. по медицинским показаниям ______
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5
18. Продолжительность настоящей беременности ____________ недель
19. Число посещений врача (фельдшера) _________________
20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4
21. Осложнения родов:
| Гипертермия во время родов | Кровотечение во время родов | ||
| Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты | Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) | ||
| Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды | Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологнческим состоянием пуповины | ||
| Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода | Другие (указать) Не было |
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ______________ г.
25. Рост ребенка (плода) при рождении ______________см
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4
27. Смерть ребенка(плода) произошла от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
28. Медицинские факторы риска настоящей беременности
| Анемия | 31. Осложнения новорожденного | ||
| Болезни системы кровообращения | Анемия | ||
| Болезни органов дыхания | Фетальный алкогольный синдром | ||
| Инфекционные и паразитарные болезни матери | Синдром мекониевой пробки | ||
| Гипертензия кардиоваскулярная | Легочная вентиляция легких до 30 минут | ||
| Гипертензия почечная | Легочная вентиляция свыше 30 минут | ||
| Вызванная беременностью гипертензия | Другие (указать) | ||
| Сахарный диабет | Не было | ||
| Болезни почек | 32. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) | ||
| Гидрамнион (многоводие) | Анэнцефалия | ||
| Олигогидрамнион | Спинно-мозговая грыжа | ||
| Эклампсия | Энцефалоцеле | ||
| Кровотечение в ранние сроки беременности | Гидроцефалия | ||
| Инфекция мочеполовых путей | Расщелина неба | ||
| Недостаточность питания при беременности | Тотальная расщелина губы | ||
| Генитальный герпес | Атрезия пищевода | ||
| Недостаточность плаценты | Атрезия ануса | ||
| Rh-сенсибилизация | Эписпадия | ||
| Крупный плод | Редукционные пороки конечностей | ||
| Гипотрофия плода | Омфалоцеле | ||
| Другие (указать) | Синдром Дауна | ||
| Не было | Другие (указать) | ||
| 29. Прочие факторы риска во время беременности | |||
| Курение | Не было | ||
| Употребление алкоголя | |||
| 30. Акушерские процедуры | |||
| Амниоцентез | |||
| Мониторинг плода | |||
| Стимуляция плода | |||
| Ультрасонография | |||
| Другие (указать) | |||
| Не производили |
33 Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),
явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)
___________________________________________________________________________________
6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)
___________________________________________________________________________________
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее
неблагоприятное влияние на ребенка (плод)
___________________________________________________________________________________
г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее
неблагоприятное влияние на ребенка (плод)
___________________________________________________________________________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти
___________________________________________________________________________________
Фамилия, и. о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти
___________________________________________________________________________________
Запись акта о ___________________________№___________от «___»___________ _____г.
рождении, смерти (нужное вписать)
Наименование органа ЗАГС _________________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС _________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Дата добавления: 2015-07-22; просмотров: 477;