Митральные пороки.

Недостаточность митрального клапана.

Полного смыкания створок клапана во время систолы не происходит. Это ведет к забрасыванию крови в левое предсердие, переполнению кровью, повышение давления. Легочные вены полнокровны, развивается венозное полнокровие легких. Перегрузка правого желудочка и его гипертрофия миокарда. Левый желудочек расширяется.

СХЕМА НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕВОГО ВЕНОЗНОГО ОТВЕРСТИЯ.

1 — левый желудочек; 2— аорта (гипопластична); 3— правый желудочек (резко увеличен); 4 — правое предсердие; 5 — левое предсердие (умеренно увеличено); 6 — артериальный конус (проступает); 7 — легочные артерии (с увеличенным диаметром); 8—11— легочные вены (с уменьшенным диаметром); 12 — двустворчатый клапан; 13—трехстворчатый клапан; 14 — второй легочный барьер; 15 — легкие.

Объяснение механизма нарушения гемодинамики. Вмомент систолы левого предсердия в результате имеющегося препятствия в виде суженного отверстия кровь не полностью проходит в левый желудочек и в предсердии возникает венозный застой. Этот застой захватывает ретроградно и легочные вены, постепенно повышая пассивное внутривеноз-ное давление. Одновременно с этим повышается внутрипредсердное давление, вызывающее раздражениерецепторов, расположенных в устьях впадения вен, в местах разветвления легочной артерии вплоть' до капилляров. Это приводит, с одной стороны, к возникновению спазма мелких разветвлений системы легочной артерии,с другой — к повышению давления венозных капилляров. Осмотическое давление достигает критических цифр, что в свою очередь вызывает гнпертонус венозной капиллярной сети. Так возникает второй легочный барьер. Этот барьер затрудняет работу правого желудочка, происходит его гипертрофия и дилятацня.

В зависимости от миогенного фактора и реакций сосудов малого круга кровообращения стеноз может протекать в пяти вари антах сердечного застоя в легких по И. X. Рабкину.

Рентгенография:

- сердце митральной формы,

- правый сердечно-сосудистый угол выше чем в норме,

- II и III дуги слева выступают в легочное поле в связи с расширением легочного конуса и ствола легочной артерии,

- IV дуга удлинена и приближается к срединной ключичной линии,

- при выраженной недостаточности клапана определяется расширение легочных вен – венозное полнокровие,

- в косых снимках увеличение правого желудочка и левого предсердия (оттеснение кзади пищевода по дуге большого радиуса).

УЗИ: - расширение левого предсердия и левого желудочка,

- амплитуда открытия митрального клапана увеличивается; над створками регистрируются вихревые движения крови,

- стенки левого желудочка утолщены, сокращения усилены,

- в систолу определяется обратный поток крови в левое предсердие.

ДЭХОКГ: - регергитирующий поток крови через митральный клапан из левого желудочка в левое предсердие.

РЕНТГЕНОГРАММЫ БОЛЬНОГО С ВЫРАЖЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ДВУСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА.

В прямой проекции типичная митральная конфигурация: увеличение сердца в обе стороны; фаза легочной гипертензии: корни расширены, особенно справа, в виде крупного узла. В первой косой проекции — оттеснение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса. На томограмме видно аневризма-тическое расширение устья впадения правой верхней легочной вены, переходящее в расширенное левое предсердие (бесконтрастная кардиография). На рентгенокимограмме выявляется признак вентрикуляризации зубцов ушка левого предсердия.

Стеноз митрального клапана:

Затрудненный ток крови из левого предсердия в левый желудочек. Левое предсердие расширено, опорожнение легочных вен затруднено (венозный застой в легких). Увеличивается калибр легочных вен и расширение ствола, повышается давление. Если Д больше 60 мм. рт. ст. возникает спазм легочной артерии и мелких ветвей легочной артерии и далее перегрузка правого желудочка.

СХЕМА НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕВОГО ВЕНОЗНОГО ОТВЕРСТИЯ.

1 — левый желудочек; 2— аорта (гипопластична); 3— правый желудочек (резко увеличен); 4 — правое предсердие; 5 — левое предсердие (умеренно увеличено); 6 — артериальный конус (проступает); 7 — легочные артерии (с увеличенным диаметром); 8—11— легочные вены (с уменьшенным диаметром); 12 — двустворчатый клапан; 13—трехстворчатый клапан; 14 — второй легочный барьер; 15 — легкие.

Объяснение механизма нарушения гемодинамики. Вмомент систолы левого предсердия в результате имеющегося препятствия в виде суженного отверстия кровь не полностью проходит в левый желудочек и в предсердии возникает венозный застой. Этот застой захватывает ретроградно и легочные вены, постепенно повышая пассивное внутривеноз-ное давление. Одновременно с этим повышается внутрипредсердное давление, вызывающее раздражениерецепторов, расположенных в устьях впадения вен, в местах разветвления легочной артерии вплоть' до капилляров. Это приводит, с одной стороны, к возникновению спазма мелких разветвлений системы легочной артерии,с другой — к повышению давления венозных капилляров. Осмотическое давление достигает критических цифр, что в свою очередь вызывает гнпертонус венозной капиллярной сети. Так возникает второй легочный барьер. Этот барьер затрудняет работу правого желудочка, происходит его гипертрофия и дилятацня.

В зависимости от миогенного фактора и реакций сосудов малого круга кровообращения стеноз может протекать в пяти вари антах сердечного застоя в легких по И. X. Рабкину.

РЕНТГЕНОГРАММЫ БОЛЬНОГО СО СТЕНОЗОМ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ.

Выраженная артериальная гипертензия; отклонение пищевода при его контрастировании по дуге малого радиуса (первое косое положение) и значительное увеличение правого желудочка (первое — второе косые положения).

Рентгенография:

- митральная форма сердца отличается от недостаточности: талия не только сглажена, но даже выбухает за счет увеличения ствола легочной артерии и выступание влево ушко левого предсердия. IV дуга левого контура не удлинена, так как левый желудочек не увеличен а содержит меньше крови чем в норме.

- расширение правого желудочка и левого предсердия,

- пищевод смещен по дуге малого радиуса,

- корни легких расширены за счет ветвей легочной артерии,

- в н/наружных отделах легочных полей узкие тонкие полоски (л. Керли) вследствие лимфостаза.

УЗИ: - левое предсердие расширено,

- створки митрального клапана утолщены, изображение слоистое,

- уменьшение площади митрального отверстия,

- обызвествление створок митрального клапана.

ДЭХОКГ: увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока, увеличение диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

СХЕМА НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ.

1 — левый желудочек (расширен); 2 — аорта; 3— правый желудочек (расширен); 4— правое предсердие; 5— левое предсердие (расширено); 6 — верхняя полая вена; 7 — нижняя полая вена; 8 — артериальный конус; 9, 10 — правая и левая ветви легочной артерии; 11—14 — легочные вены; 15 — остатки двустворчатого клапана; 16 — трехстворчатый клапан; 17 — легкие.

Объяснение механизма нарушения гемодинамики. Этот вид порока встречается значительно чаще изолированного стеноза и недостаточности. Преобладающий порок дает и более выраженное проявление его рентгенологических признаков. Вопрос о преобладании стеноза отверстия или недостаточности клапана решается в совокупности с данными других, современных методов исследования. Кроме регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие из-за неполного смыкания клапанов, имеет место неполное опорожнение левого предсердия в желудочек из-за стенозировання отверстия.

РЕНТГЕНОГРАММЫ БОЛЬНОГО С КОМБИНИРОВАННЫМ МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ.

На передней рентгенограмме значительное расширение сердца в поперечнике с выраженной митральной конфигурацией. Правый корень широкий и конически разветвлен. Справа в базально-латеральном отделе — линии Керли. В первом косом положении контрастированный пищевод оттеснен по дуге большого радиуса. Во втором косом положении увеличение обоих желудочков и левого предсердия.