ЗАНЯТТЯ № 11

ЛIКАР, ХВОРИЙ, ДIАГНОЗ: ПСИХОЛОГIЯ ДIАГНОСТИЧНОГО ПРОЦЕСУ

Дiагноз - це лiкарське заключення щодо сутностi хвороби i стану хворого, яке вiдображається у загальноприйнятнiй медичнiй термiнологiї та грунтується на рiзнобічному систематичному вивченнi хворого.

Сучасний дiагноз повинен вiдповiдати цiлому ряду вимог. Передусiм вiн має бути загальнозрозумiлим i в той же час iндивiдуальним у кожному конкретному випадку, вiдображати особливостi перебiгу захворювання i особливостi особистостi хворого. Вiн має бути сформульований так, щоб його структура мiстила вказiвку на прогноз захворювання i вiдповiдала вимогам лiкарської експертизи.

Здатнiсть знаходити специфiчнi закономiрностi у складному патологiчному процесi - це одна iз форм пiзнавальної дiяльностi людини, до якої можна застосувати усi загальнi закони пiзнання. Правильне дiагностування є найбiльшою цiннiстю у роботi лiкаря, а також активним пiзнавальним, цiлеспрямованим, творчим процесом. Саме ця форма iнтелектуальної роботи лiкаря називається клiнiчним мисленням, а розвинуте клiнiчне мислення досвiдченого спецiалiста є одним iз найважливiших компонентiв «майстерностi лiкаря».

Необхiднiсть виявити та проаналiзувати всілякі рiзноманiтні вiдомості, вибрати iз них суттєвi для побудови логiчно обгрунтованої дiагностичної схеми, при цьому враховуючи й iндивiдуальнi особливостi хворого, iсторiю та умови життя, в найкоротший строк виробити на цiй основi план лiкарської тактики - уся ця складна iнтелектуальна робота є творчим пiдгрунттям лiкарської дiяльностi.

Хвороба - явище не статичне, а динамiчне: на кожнiй стадiї її розвитку по-рiзному поєднуються фiзiологiчнi захиснi i деструктивнi явища, змiнюються особливостi регулюючих механiзмiв, i тому в клiнiчнiй картинi можуть зустрiчатися симптоми та синдроми, бiльш характернi саме для даної стадiї хвороби. Протягом процесу дiагностики лiкар накопичує певнi факти, збирає данi про хворобу, видiляє її ознаки, аналiзує отриману iнформацiю, синтезує, порiвнює, узагальнює, робить певнi висновки (формулює дiагноз) i керується ними у практичнiй дiяльностi - органiзацiйнiй, лiкувальнiй, профiлактичнiй. На цьому етапi знову перевiряється правильнiсть дiагнозу, котрий уточнюється, доповнюється, переглядається на якiсно новому рiвнi. Таким чином, пiсля формулювання дiагнозу процес установлення хвороби не закiнчується, а перевiряється i коригується практикою. Вiдоме правило: «Хто добре дiагностує - той добре лiкує».

Слiд пам’ятати, що завершальним етапом дiагностичного процесу є перехiд вiд дiагнозу хвороби до дiагнозу пацiєнта. Загальна дiагностична схема, на якому б рiвнi вона не була створена, непридатна для практичної дiяльностi, оскiльки хвороба у кожного окремого хворого перебiгає атипово, з тими чи iншими вiдхиленнями вiд усередненого, абстрагованого, типового її опису.

Для кожного захворювання соматичного, неврологiчного чи психiатричного профiлю створенi та успiшно використовуються логiчнi схеми (алгоритми) побудови дiагнозу, якi вивчаються на кожнiй клiнiчнiй кафедрi окремо. Але не завжди зважають на унiверсальнi психологiчнi механiзми, якi можуть полегшувати, ускладнювати або ж перекручувати дiагностичну картину протягом спiлкування лiкаря та хворого.

СХЕМА ПРОВЕДЕННЯ СПIВБЕСIДИ IЗ ХВОРИМ:

1. Вислухати скарги хворого.

2. Зiбрати iнформацiю про анамнез захворювання i життя.

3. Послiдовно розпитати та обстежити органи i системи.

4. Надати хворому попередню iнформацiю щодо характеру його захворювання.

5. Аргументувати проведення необхiдних лабораторних та клiнiчних дослiджень.

6. Надати iнформацiю про iснуючi оптимальнi способи лiкування.

7. Надати хворому можливiсть задавати питання.

8. Визначити iндивiдуальну тактику лiкування.

9. Пояснити механiзми дiї та способи вживання медикаментiв.

10. Попередити про можливi небажанi ефекти.

11. Пiдвести резюме спiвбесiди, метою якого є створення у хворого вiдчуття психологiчного комфорту.

На якiсть лiкувально-дiагностичного процесу можуть впливати такi психологiчнi фактори:

З БОКУ ХВОРОГО:

1. Особливостi особистостi хворого у преморбiдний перiод: в залежностi вiд сили, рухливостi, урiвноваженостi процесiв вищої нервової дiяльностi, характеру та iнших функцiй психiки необхiдно по-рiзному проводити опитування хворого, прогнозувати динамiку хвороби, призначати лiкування.

2. Нинiшнiй емоцiйний стан хворого: побоювання, фантазiї, надцiннi реакцiї, проекцiї та iншi пiдсвiдомi захиснi механiзми можуть не тiльки спотворювати картину захворювання, а й бути головними у клiнiчнiй картинi.

3. Усвiдомлення хворим факту свого захворювання, реакцiї особистостi, що формуються пiд час захворювання, внутрiшня картина хвороби.

4. Урахування анамнестичних вiдомостей (залишки минулого впли-вають на сучасне). Цiкавлячись iсторiєю життя та хвороби, лiкар визначає вплив мiкросоцiальних, психогенних, спадкових чинникiв, прагне виявити основнi та другоряднi передумови патологiї, з’ясувати обставини, що призвели до переходу чинника у хворобу. Великий вплив справляє минулий досвiд хворого - позитивний чи негативний (що хворий побачив, почув та прочитав про захворювання).

5. Взаємовiдношення психосоматичного та соматопсихiчного компонентiв. Серед складових синдромальних картин хвороби ознаки соматичного здоров’я постiйно спiвiснують iз симптомами змiненої психiки. Кожна окрема хвороба, крiм типових для неї клiнiчних проявiв, завжди супроводжується бiльш чи менш вираженими порушеннями психiки хворого, що пояснюється унiверсальними механiзмами порушення вiсцероцеребральної (соматопсихiчної) рiвноваги. Факт змiненої психiки хворого, у порiвняннi зi здоровими, завжди слiд враховувати лiкарю, вiд початку першого контакту iз хворим на амбулаторному прийомi i протягом усього лiкувально-дiагностичного процесу.

6. Симуляцiя та диссимуляцiя. Симуляція - вдавана поведiнка, за допомогою якої прагнуть створити враження про наявнiсть захворювання та її ознак. Частiше до неї звертаються примiтивнi особи, у яких її можна вiдносно легко виявити. Симулянт завжди прагне до певної користi, яку рано чи пiзно виявляють (вихiд з неприємної ситуацiї, отримання спiвчуття та полiпшеного обстеження, отримання матерiальної користi). Частiше зустрiчається агравація - перебiльшення ознак захворювання та суб’єктивних скарг. Таке перебільшення може бути повнiстю свiдомим, але часом швидше зумовлюється емоцiйними мотивами бiльш глибокого походження, наприклад, пiдсвiдомим страхом, недовiрою, вiдчуттям, нiби лiкар йому не вiрить тощо. Диссимуляція - свiдоме приховування хвороби та її ознак. Зазвичай, зустрiчається у психiатрiї, а також при захворюваннях, наслiдки яких небажанi для хворого (наприклад, тривале перебування у лiкарнi при туберкульозi, повiдомлення про захворювання на сифiлiс, можливiсть оперативного втручання в хiрургiї).

З БОКУ ЛIКАРЯ:

1. Повноцiнне фiзичне i психiчне здоров’я лiкаря.

2. Висока культура лiкаря: поєднання якомога бiльш повної, поглибленої та досконалої освiти i постiйного самовиховання iз прагненням до активної, продуктивної, корисної дiяльностi. Для досягнення максимального ефекту своєї дiяльностi лiкар має поглиблювати свої знання та вдосконалювати моральнi звички, якi повиннi переважати аналогiчнi якостi його хворих.

3. Високий рiвень професiйної пiдготовки: сумлiнний лiкар усе своє життя вдосконалює оперативнi навички, поглиблює свої знання щодо дiагностики, фармакологiї та лiкування. Важливим є принцип колегiальностi, який вiдображає необхiднiсть i цiннiсть спiввiдношення свого досвiду i знань iз досвiдом колег.

4. Характер контакту iз хворим: враховуючи дiагностичнi особливостi хворого, слiд досягти максимальної довiри до себе, вiд якої буде залежати кiлькiсть та об’єктивнiсть скарг і симптомiв.