Синдром раннего детского аутизма как специфическое нарушение развития.

Ранний детский аутизм имеет репута­цию одного из самых загадочных нарушений развития. Многие годы продолжаются исследования по выявлению центральной психической дефицитарности, которая может явиться первопричиной возникновения сложной системы характерных психических расстройств. Первым возникло казалось бы естественное предположение о снижении у аутичного ребенка потребности в общении. Однако затем стало ясно, что хотя такое снижение и может нарушить развитие эмоциональной сферы, обеднить формы коммуни­кации и социализации, им одним невозможно объяснить все своеобразие картины поведения, например стереотип­ность, таких детей.

Более того, результаты психологических исследований, семейный опыт, наблюдения профессионалов, нанимаю­щихся коррекционным обучением, говорят о том, что упомянутое предположение вообще не соответствует действительности. Человек, тесно контактирующий с аутичным ребенком, редко сомневается в том, что тот не только хочет быть вместе с людьми, но и может глубоко привязываться к ним. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что человеческое лицо столь же эмоционально значимо для такого ребенка, как и для любого другого, но вот глазной контакт он выдержива­ет гораздо менее длительно, чем все остальные. Именно поэтому его взгляд производит впечатление прерывистого, загадочно ускользающего.

Несомненно также и то, что таким детям действительно трудно понимать других людей, воспринимать от них информацию, учитывать их намерения, чувства, трудно вступать во взаимодействие с ними. Согласно современным представлениям, аутичный ребенок все-таки скорее не может, чем не хочет общаться. Опыт работы показывает также, что ему трудно взаимодействать не только с людь ми, но и со средой в целом. Именно об этом говорят мно­жественные и разнообразные проблемы аутичных детей: у них нарушено пищевое поведение, ослаблены реакции самосохранения, практически отсутствует исследователь­ская активность. Налицо тотальная дезадаптация в отно­шениях с миром.

Попытки рассмотреть патологию одной из психических функций (сенсомоторной, речевой, интеллектуальной и др.) как первопричину развития детского аутизма также не привели к успеху. Нарушения какой-либо одной из этих функций могли объяснить лишь часть проявлений синдро­ма, но не позволяли понять его общую картину. Мало того, оказалось, что всегда можно найти типично аутичного ребенка, для которого характерны другие, но не данные трудности.

Становится все более ясным, что речь следует вести не о нарушении отдельной функции, а о патологическом изменении всего стиля взаимодействия с миром, труднос­тях в организации активного приспособительного поведе­ния, в использовании знаний и умений для взаимодействия со средой и людьми. Английская исследовательница У. Фритт считает, что у аутичных детей нарушено понимание общего смысла происходящего, и связывает это с некой центральной когнитивной дефицитарностью. Мы же полагаем, что это связано с нарушением развития системы аффективной организации сознания и поведения, ее основных механизмов — переживаний и смыслов, опре­деляющих взгляд человека на мир и способы взаимодей­ствия с ним.

Попытаемся проследить, почему и как возникает данное нарушение. Биологическая недостаточность создает особые патологические условия,в которых живет, развивается и к которым вынужденно приспосабливается аутичный ребе­нок. Со дня его рождения проявляется типичное сочетание двух патогенных факторов:

— нарушение возможности активно взаимодействовать
со средой;

— снижение порога аффективного дискомфорта в кон­
тактах с миром.

Первый фактордает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявить­ся как общая вялость ребенка, который никого не беспоко­ит, не требует к себе внимания, не просит есть или сменить пеленку. Чуть позже, когда ребенок начинает ходить, аномальным оказывается распределение его активности: он «то бежит, то лежит».

Уже очень рано такие дети удивляют отсутствием живого любопытства, интереса к новому, они не исследуют окружающую среду; любое препятствие, помеха тормозят их активность и заставляют отказаться от осу­ществления намерения. Однако наибольший дискомфорт такой ребенок испытывает при попытке целенаправленно сосредоточить его внимание, произвольно организовать его поведение.

Второй фактор(снижение порога дискомфорта в контактах с миром) проявляет себя не только как часто наблюдаемая болезненная реакция на обычные звук, свет, цвет или прикосновение (особенно характерна такая реак­ция в младенчестве), но и как повышенная чувствительность, ранимость при контакте с другим человеком. Мы уже упоминали о том, что общение глазами с аутичным ребенком возможно только в течение очень короткого про­межутка времени; более продолжительное взаимодействие даже с близкими людьми вызывает у него дискомфорт. Вообще, для такого ребенка обычны малая выносливость в общении с миром, быстрое и болезненно переживаемое пресыщение даже приятными контактами со средой. Важ­но отметить, что для большинства таких детей характерна не только повышенная ранимость, но и тенденция надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах, создавать целую систему страхов, запретов, всевозможных ограничений.

Оба указанных фактора действуют в одном направле­нии, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты.

Имея в виду все сказанное выше, мы можем теперь подойти к пониманию того, каковы конкретные источники как собственно аутизма, так и стереотипности в поведении ребенка.

Аутизм развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Стремление ограничивать взаимодействие даже с близ­кими людьми связано с тем, что именно они требуют от ребенка наибольшей активности, а как раз это требование он выполнить не может.

Стереотипность тоже вызывается необходимостью взять под контроль контакты с миром и оградить себя от диском­фортных впечатлений, от страшного. Другая причина — ограниченная способность активно и гибко взаимодейство­вать со средой. Иначе говоря, ребенок опирается на стерео­типы потому, что может приспосабливаться только к устойчивым формам жизни.

В условиях частого дискомфорта, ограниченности актив­ных положительных контактов с миром обязательно разви­ваются особые патологические формы компенсаторной аутостимуляции, позволяющие такому ребенку поднять свой тонус и заглушить дискомфорт. Наиболее ярким примером являются однообразные движения и манипуля­ции с объектами, цель которых — воспроизведение одного и того же приятного впечатления.

Формирующиеся установки аутизма, стереотипности, гиперкомпенсаторной аутостимуляции не могут не иска­зить весь ход психического развития ребенка. Здесь нельзя разделить аффективную и когнитивную составляющие: это один узел проблем. Искажение развития когнитивных психических функций является следствием нарушений в аффективной сфере. Эти нарушения приводят к деформа­ции основных механизмов аффективной организации пове­дения — тех механизмов, которые позволяют каждому нормальному ребенку устанавливать оптимальную индиви­дуальную дистанцию в отношениях с миром, определять свои потребности и привычки, осваивать неизвестное, преодолевать препятствия, выстраивать активный и гибкий

контакт с людьми и произвольно организовывать свое поведение.

Столь тяжелые нарушения в аффективной сфере вле­кут за собой изменения в направлении развития высших психических функций ребенка. Они также становятся не столько средством активной адаптации к миру, сколько инструментом, применяемым для защиты и получения необходимых для аутостимуляции впечатлений.

Так, в развитии моторики задерживается формирова­ние навыков бытовой адаптации, освоение обычных, необходимых для жизни, действий с предметами. Вместо этого активно пополняется арсенал стереотипных движений, таких манипуляций с предметами, которые позволяют получать необходимые стимулирующие впечатления, свя­занные с соприкосновением, изменением положения тела в пространстве, ощущением своих мышечных связок, суста­вов и т. д. Это могут быть взмахи рук, застывания в опре­деленных странных позах, избирательное напряжение отдельных мышц и суставов, бег по кругу или от стены к стене, прыжки, кружение, раскачивание, карабканье по мебели, перепрыгивание со стула на стул, балансировка; стереотипные действия с объектами: ребенок может неуто­мимо трясти веревочкой, стучать палкой, рвать бумагу, расслаивать на нитки кусочек ткани, передвигать и вертеть предметы и т. п.

Такой ребенок предельно неловок в любом совершаемом «для пользы» предметном действии — ив крупных движе­ниях всего тела, и в тонкой ручной моторике. Он не может подражать, схватывая нужную позу; плохо управляет рас­пределением мышечного тонуса: тело, рука, пальцы могут быть слишком вялы или слишком напряжены, движения слабо координируются, не усваивается их временная последовательность. В то же время он может неожиданным образом проявить исключительную ловкость в своих странных действиях: переноситься, как акробат, с подокон­ника на стул, удерживать равновесие на спинке дивана, на бегу крутить на пальце вытянутой руки тарелку, выкла­дывать орнамент из мелких предметов или спичек...

В развитии восприятия такого ребенка можно отметить нарушения ориентировки в пространстве, искажения це­лостной картины реального предметного мира и изощрен­ное вычленение отдельных, аффективно значимых, ощущений собственного тела, а также звуков, красок, форм окружающих вещей. Обычны стереотипные надавли­вания на ухо или глаз, обнюхивание, облизывание предме­тов, перебирание пальцами перед глазами, игра с бликами, тенями.

Характерно и наличие более сложных форм сенсорной аутостимуляции. Ранний интерес к цвету, пространствен­ным формам может проявиться в увлечении выкладывани­ем орнаментальных рядов, причем этот интерес может отразиться даже в развитии речи ребенка. Его первыми словами могут быть далеко не самые нужные обычному малышу названия сложных оттенков цветов и форм например «бледно-золотистый», или «параллелепипед». В двухлетнем возрасте ребенок может всюду выискивать форму шара или очертания знакомых ему букв и цифр. Его может поглощать конструирование — он будет засы­пать за этим занятием, а проснувшись, увлеченно продол­жать соединять все те же детали. Очень часто уже до года проявляется страстное увлечение музыкой, причем у ребенка может обнаружиться абсолютный музыкальный слух. Порой он рано обучается пользоваться проигрывате­лем, безошибочно, по непонятным признакам, выбирает из груды нужную ему пластинку и снова, и снова прослуши­вает ее...

Ощущения света, цвета, формы, своего тела приобрета­ют самоценность. В норме они являются прежде всего средством, основой для организации двигательной актив­ности, а для аутичных детей становятся объектом самосто­ятельного интереса, источником аутостимуляции. Харак­терно, что даже в аутостимуляции такой ребенок не вступает в свободные, гибкие отношения с миром, не осваивает его активно, не экспериментирует, не ищет новизны, а стремится постоянно повторять, воспроизводить одно и то же, однажды запавшее ему в душу, впечатление.

Речевое развитиеаутичного ребенка отражает сходную тенденцию. При общем нарушении развития целенаправ­ленной коммуникативной речи возможно увлечение отдельными речевыми формами, постоянная игра звуками, слогами и словами, рифмование, пение, коверканье слов, декламация стихов и т. п.

Ребенок зачастую вообще не может направленно обра­титься к другому человеку, даже просто позвать маму, попросить ее о чем-то, выразить свои нужды, но, напротив, способен рассеянно повторять: «луна, луна, выгляни из-за туч», или: «почем лучок», чисто произносить интересные по звучанию слова: «охра», «суперимпериализм» и т. д. Используя для дела только скудный набор речевых штам­пов, он может одновременно проявлять острую чувстви­тельность к речевым формам, словам как таковым, засы­пать и просыпаться со словарем в руках. Для аутичных детей обычно пристрастие к рифмам, стихам, чтению их наизусть «километрами». Музыкальный слух и хорошее чувство речевой формы, внимание к высокой поэзии — это то, что поражает всех, кто близко сталкивается с ними в жизни.

Таким образом, то, что в норме является основой орга­низации речевого взаимодействия, становится объектом особого внимания, источником аутостимуляции — и снова мы не видим активного творчества, свободной игры с рече­выми формами. Так же, как моторные, развиваются и речевые стереотипии (однообразные действия), позволяю­щие снова и снова воспроизводить одни и те же необходи­мые ребенку впечатления.

В развитии мышлениятаких детей отмечаются огром­ные трудности произвольного обучения, целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Специалисты указывают на сложности в символизации, переносе на­выков из одной ситуации в другую, связывая их с труднос­тями обобщения и с ограниченностью в осознании под­текста происходящего, одноплановостью, буквальностью его трактовок. Такому ребенку сложно понять развитие ситуации во времени, развести в последовательности событий причины и следствия. Это очень ярко проявляется при пересказе учебного материала, выполнении заданий, связанных с сюжетными картинками. Исследователи отме­чают проблемы с пониманием логики другого человека, учетом его представлений, намерений.

Как нам представляется, в случае детского аутизма не следует вести речь об отсутствии отдельных способностей, например способности к обобщению, к пониманию причин­но-следственных отношений или к планированию. В рам­ках стереотипной ситуации многие аутичные дети могут обобщать, использовать игровые символы, выстраивать программу действий. Однако они не в состоянии активно перерабатывать информацию, активно использовать свои способности, с тем чтобы приспосабливаться к ежесекунд­но меняющемуся миру, непостоянству намерений другого человека.

Для аутичного ребенка мучителен отрыв символа от привычной игры: это разрушает требующееся ему посто­янство в окружающем мире. Мучительна для него и необ­ходимость постоянной гибкой корректировки собственной программы действий. Само предположение о существова­нии подтекста, расшатывающего устойчивый смысл ситуа­ции, вызывает у него страх. Неприемлемо для него нали­чие у партнера собственной логики, постоянно ставящей под угрозу намеченную им самим перспективу взаимодей­ствия.

В то же время в ситуации полного контроля над проис­ходящим у таких детей может развиваться стереотипная игра отдельными мыслительными операциями — развора­чивание одних и тех же схем, воспроизведение каких-то счетных действий, шахматных композиций и т. п. Эти интеллектуальные игры бывают достаточно изощренными, но они тоже не являются активным взаимодействием со средой, творческим решением реальных задач, и лишь постоянно воспроизводят приятное для ребенка впечатле­ние легко совершаемого умственного действия.

При столкновении с реальной проблемой, решения кото­рой он не знает заранее, такой ребенок чаще всего оказы­вается несостоятельным. Так, ребенка, упивающегося проигрыванием шахматных задач из учебника, воспроизве­дением классических шахматных композиций, ставят в тупик ходы самого слабого, но реального партнера, действующего по своей, не известной заранее, логике.

И, наконец, мы должны рассмотреть наиболее яркие проявления синдрома в виде непосредственных реакций ребенка на собственную дезадаптацию. Речь идет о так называемых поведенческих проблемах: нарушении само­сохранения, негативизме, деструктивном поведении, страхах, агрессии, самоагрессии. Они возрастают при неадекватном подходе к ребенку (равно как усиливается при этом аутостимуляция, отгораживающая его от реально происходящих событий) и, наоборот, уменьшаются при выборе доступных для него форм взаимодействия.

В клубке поведенческих проблем трудно выделить самую значимую. Начнем поэтому с наиболее очевидной — с активного негативизма,под которым понимается отказ ребенка делать что-либо вместе со взрослыми, уход от ситуации обучения, произвольной организации. Прояв­ления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляции, физическим сопротивлением, криком, агрессией, самоагрессией. Негативизм вырабатывается и закрепляется в результате непонимания трудностей ребен­ка, неправильно выбранного уровня взаимодействия с ним. Такие ошибки при отсутствии специального опыта почти неизбежны: близкие ориентируются на его высшие дости­жения, способности, которые он демонстрирует в русле аутостимуляции — в той области, в которой он ловок и сообразителен. Произвольно повторить свои достижения ребенок не может, но понять и принять это близким почти невозможно. Завышенные же требования рождают у него

страх взаимодействия, разрушают существующие формы общения.

Так же трудно понять и принять необходимость для ребенка детального соблюдения освоенного им стереотипа жизни. Почему, в конце концов, нельзя переставить мебель, пройти к дому другой, более удобной дорогой, послушать новую пластинку? почему он не прекращает трясти руками? сколько можно говорить об одном и том же, задавать одни и те же вопросы? почему любая новизна встречается в штыки? почему взрослому нельзя говорить на какие-то темы, произносить определенные слова? поче­му маме строго запрещается уходить из дома, отвлекаться на разговор с соседкой, иногда даже закрывать за собой дверь? — вот типичные вопросы, которые постоянно возникают у его близких.

Парадоксально, но именно решительная борьба с этими нелепостями, этим рабством, в которое попадают близкие, способна сделать взрослого игрушкой в стереотипной аутостимуляции такого ребенка. Через некоторое время у взрослого может возникнуть ощущение, что его специально дразнят, провоцируют на вспышки возмущения. Ребенку как будто нравится делать все назло, он как бы сознатель­но вызывает гневные реакции и отшлифовывает способы их провокации. Складывается мучительный замкнутый круг, и вырваться из этой ловушки бывает очень непросто.

Огромную проблему составляют страхиребенка. Они могут быть непонятны окружающим, будучи непосред­ственно связанными с особой сенсорной ранимостью таких детей. Испытывая страх, они зачастую не умеют объяс­нить, что именно их пугает, но много позже, при установ­лении эмоционального контакта и развитии способов коммуникации, ребенок может рассказать, например, о том, что в четырехлетнем возрасте его крики ужаса и невозможность войти в собственную комнату были связаны с непереносимо резким лучом света, падающим из окна на плинтус. Его могут пугать объекты, издающие резкие звуки: урчащие трубы в ванной, бытовые электроприборы; возможны особые страхи, связанные с тактильной сверх­чувствительностью, такие как непереносимость ощущения от дырки на колготках или незащищенности высунувших­ся из-под одеяла голых ножек.

Часто страхи возникают из-за склонности ребенка слишком остро реагировать на ситуации, в которых присутствуют признаки реальной угрозы, инстинктивно узнаваемые каждым человеком. Так возникает и закрепля­ется, например, страх умывания: взрослый долго и тщательно моет лицо ребенка, захватывая одновременно его рот и нос, что затрудняет дыхание. Подобного же происхождения и страх одевания: голова застревает в вороте свитера, что рождает острое ощущение диском­форта. Летом такого ребенка пугают бабочки, мухи и птицы из-за их резкого встречного движения; лифт созда­ет у него ощущение опасности из-за стесненности в небольшом замкнутом пространстве. И тотален страх новизны, нарушений сложившегося стереотипа жизни, неожиданного развития ситуации, собственной беспомощ­ности в непривычных условиях.

Когда такому ребенку плохо, он может стать агрессив­ным по отношению к людям, вещам и даже самому себе. По большей части его агрессия не направлена ни на что специально. Он просто в ужасе отмахивается от «наступле­ния» на него внешнего мира, от вмешательства в его жизнь, от попыток нарушить его стереотипы. В специаль­ной литературе это описывается с помощью термина «генерализованная агрессия» — т. е. агрессия как бы против всего мира. Однако безадресный характер не снижает ее интенсивности — это могут быть взрывы отчаяния чрезвычайной разрушающей силы, сокрушаю­щие все вокруг.

Однако крайним проявлением отчаяния и безысходности оказывается самоагрессия,часто представляющая действительную физическую опасность для ребенка, поскольку может вызвать его самоповреждение. Мы уже говорили о том, что мощным средством защиты, экраниро­вания от травмирующих впечатлений является аутостиму-ляция. Нужные впечатления достигаются чаще всего раз­дражением собственного тела: они заглушают неприятные впечатления, идущие из внешнего мира. В угрожающей ситуации интенсивность аутостимуляции нарастает, она приближается к болевому порогу и может перейти через него.

Как и почему это происходит, мы можем понять исходя из собственного опыта. Чтобы заглушить отчаяние, мы сами иногда готовы биться головой об стенку — переживая нестерпимую душевную боль, мы стремимся к боли физической, лишь бы не думать, не чувствовать, не пони­мать. Однако для нас это экстремальный опыт, а аутичный ребенок может переживать такие минуты ежедневно раскачиваясь, он начинает биться обо что-нибудь головой; нажимая на глаз, делает это так сильно, что рискует повредить его; ощущая опасность, начинает бить, царапать, кусать себя.

Надо сказать, что, в отличие от поведенческих особен­ностей других детей, здесь проблемы могут годами прояв­ляться в одной и той же, неизменной, форме. С одной стороны, это дает возможность предсказывать развитие событий и избегать возможного срыва в поведении ребен­ка, с другой же — придает особый мучительный оттенок переживаниям близких: они не могут вырваться из замкнутого круга одних и тех же проблем, включены в последовательность повторяющихся событий, вынуждены постоянно преодолевать все те же трудности.

Таким образом, мы видим, что аутичный ребенок про­ходит сложный путь искаженного развития. Однако в общей картине мы должны научиться видеть не только его проблемы, но и возможности, потенциальные достижения. Они могут предстать перед нами в патологической форме, но, тем не менее, мы должны узнать их и использовать в коррекционной работе. С другой стороны, необходимо рас­познавать и противодействующие нашим усилиям защит­ные установки и привычки ребенка, стоящие на пути его возможного развития.