Мегаколон

Мегаколон означает увеличение объема толстой кишки, главным образом его ширины. Это нарушение более серьезное, чем долихоколон. Взгляды на сущность мсгаколона претерпели в последние годы бурное развитие и в на­стоящее время различают три типа этого отклонения:

1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН

Увеличение объема толстого кишечника может произойти в результате различных причин: при запоре, гипотиреозе, авитаминозе В^, при морфинизме, атропинизме, далее у психопатов, задерживающих позыв на низ, и после ин­фекций, парализующих кишечные сплетения (напр., болезнь Шагаса). Толстая кишка остро расширяется при тяжелой форме язвенного колита (токси­ческий мегаколон). Рефлекторно расширяется ректосигмоидеум и бо­лее высоко расположенные участки толстой кишки при болезненных состояниях заднего прохода, когда больной задерживает стул, напр., при трещине.

Здесь всегда речь идет о приобретенных изменениях вто­ричного характера, большей частью доброкачественных, в сущности обратимых.

У детей симптоматический мегаколон бывает чаще всего на основе врожден­ного сужения прямой кишки.

2. БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА

Речь идет о врожденном нарушении иннервации толстого кишечника с выраженным расширением его и с застоем. Поражает преимущественно маль­чиков. Признаки — запор, вздутие живота — бывают выражены с раннего дет­ства, иногда от рождения. В виде исключения впервые определяются во взрос­лом состоянии.

Патогенез был выяснен только недавно (Swenson и сотр. 1949²): речь идет о врожденном дефекте ганглиозных клеток интрамуральных сплетений, пре­имущественно Ауэрбаховых, большей частью в области ректосигмоидеума, роже — на другом участке толстой кишки. Аганглионарный сегмент сокращен и является препятствием для прохождения, во-первых, вследствие сужения, но главным образом вследствие того, что не передает движения толстой кишки. Вследствие этого образуется функциональная закупорка, над ней толстая кишка расширяется. Это объяснение проливает свет на неэффективность ранее при­меняемого лечения резекцией расширенного отдела. Свенсон показал, что необходимо удалить дистальную суженную часть для получения хорошего ре­зультата.

Причина дефекта ганглиозных клеток не известна. Не было установлено наследственного характера этой патологии. Но аналогичные состояния встречаются и в других отделах пище­варительной трубки, в особенности это ахалазия пищевода, которая в настоящее время рассматривается как аналогия болезни Гиршпрунга. В Южной Америке подобные картины мегаэзофагуса и мегаколон возникают на основе трипаносомоза.⁴

Симптомы. Главным симптомом является запор, могущий достигать фан­тастической степени. Известны периоды отсутствия дефекации в течение не­скольких недель. Причем интересен тот факт, что не образуются симптомы, известные под названием «кишечная аутоинтоксикация», т. е. предвзятость, слабость, головные боли, повышение температуры. Далее бросается в глаза вздутие живота, урчание и флатулентность. При развитии заболевания может наступить острое илеозное состояние со смертельным исходом, особенно у грудных детей.

У детей болезнь сопровождается задержкой роста и развития, что обуслов­ливается сопутствующим недостатком витаминов вследствие дисбактерии. После хирургического лечения рост, как правило, заметно ускоряется.

Объективно живот значительно увеличен, пупок сглажен или выпячен. От­мечается'громкое урчание. При пальцевом исследовании и при ректоскопии прямая кишка бывает пустой, нормальной формы.

Наиболее важным длядиагностики является рентгенологическое исследование; при подозрении вначале необходимо сделать нативный снимок, затем ирригоскопию. Исследование после приема контрастной массы небез­опасно, поскольку оно может вызвать илеус.

При ирригоскопии прямая кишка сужена и переходит в абнор-мально раширенную толстую кишку; если прямая кишка заметно не сужена, то в месте перехода в расширенную часть бывает заметно сужение, соответ­ствующее аганглионарному отделу.

Важным компонентом исследования является биопсия: при пробной эксцизии слизистой и подслизистой прямой кишки на глубине 4—8 см от заднего прохода на препарате не находят ганглиозных клеток.

3. ИДИОПАТИЧЕСКОЕ РАСШИРЕНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕГАКОЛОН)

Этот тип ранее был включен в понятие болезнь Гиршпрунга, но в на­стоящее время по теоретическим и практическим соображениям считается само­стоятельным заболеванием. Речь идет о расширении толстого кишечника, вклю­чая прямую кишку, вследствие нарушения иннервации: преобладание орто-симпатикуса снижает моторность и, главное, тонус кишечника, и просвет кишки расширяется. Это нарушение иннервации вероятно может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие психогенных причин. У детей этот тип встречается чаще, чем болезнь Гиршпрунга.

Симптомы аналогичны симптомам болезни Гиршпрунга, за исключением того, что запор, как правило, появляется позднее и постепенно ухудшается, но может иметь место и спонтанная ремиссия. При рентгенологическом исследовании в основном отличается тем, что расширение начинается уже непосредственно над задним проходом (мегаректум); содержимое в прямой кишке застаивается и даже после опорожнения прямая кишка не сужается (дисгезия) (рис. 91). При биоптическом исследовании прямой кишки ганглиозньге клетки не отсутствуют.