Диагностика. В типичных случаях диагностика подагрического артрита не представляет существенных затруднений, если выявляются типичный суставной синдром с поражением I

В типичных случаях диагностика подагрического артрита не представляет существенных затруднений, если выявляются типичный суставной синдром с поражением I плюснефалангового сустава, гиперурикемия и обнаруживаются кристаллы уратов в синовиальной жидкости. Считается, что чем менее типичны проявления подагры, тем менее вероятен ее диагноз. Вместе с тем воспалительные изменения иногда бывают настолько выраженными, что необходим дифференциальный диагноз с флегмоной и рожей стопы, а также острым бактериальным артритом I плюснефалангового сустава. При этом острый бактериальный артрит может осложнять течение подагры, чему способствуют околосуставные тофусы, а также ослабление иммунитета, обусловленное нарушением пуринового обмена; сами пурины и продукты их метаболизма необходимы для пролиферации и дифференцировки иммуноцитов. В таких случаях в гнойном синовиальном выпоте выявляется много кристаллов моноурата натрия, что может привести к ошибочному диагнозу.

Кроме того, дифференциальный диагноз осложняется в атипичных случаях подагры и хронической уратной артропатии, поскольку суставной синдром в таких случаях может напоминать артрит при ряде других ревматических заболеваний. Так, при моноартрите крупных суставов исключают острый бактериальной артрит, хондрокальциноз; асимметричном олигоартрите или мигрирующем характере поражения суставов преимущественно нижних конечностей - ревматический и реактивный артриты; моноартрите межфалангового сустава кисти или пястно-фалангового сустава - эризипелоидный и микобактериальный артриты, грибковый «артрит садовника»; одновременном поражении нескольких мелких суставов кистей и затяжном течении первых приступов - дебют ревматоидного артрита; продолжительности приступа не более суток - палиндромный ревматизм или периодическую болезнь; хронической уратной артропатии с периодически возникающим «подагрическим статусом» - серонегативный ревматоидный артрит; подостром начале приступов и умеренно выраженных воспалительных изменениях сустава - вторичный синовит, обусловленный остеоартрозом.

Важное значение для диагностики подагры, особенно при указанных атипических ее вариантах, имеет выявление гиперурикемии. Однако изредка непосредственно во время приступа содержание мочевой кислоты в сыворотке крови снижается до нормальных величин, поэтому исследование нужно проводить также между приступами. Кроме того, к снижению уровня уратов в сыворотке крови приводит прием больших доз салицилатов, которые повышают экскрецию мочевой кислоты почками, тогда как малые дозы, напротив, способствуют развитию гиперурикемии. Низкопуриновая диета снижает уровень мочевой кислоты в крови не более чем на 30 мкмоль/л.

Наряду с гиперурикемией у больных подагрой повышено содержание мочевой кислоты в моче. Помимо больших доз салицилатов экскрецию уратов почками увеличивают такие лекарственные препараты, как бутадион, анальгин, амидопирин, глюкокортикостероиды, непрямые антикоагулянты (фенилин), антихолинергические средства, рентгеноконтрастные препараты. На результаты определения мочевой кислоты в сыворотке крови и моче с помощью обычно применяемого калориметрического метода оказывают влияние также неспецифические хромогенные субстанции. Нужно также учитывать, что гиперурикемия и повышенный уровень мочевой кислоты в моче не обязательно указывают на то, что артрит - признак подагры. Более того, у больного подагрой может развиться острый моноартрит другого генеза, в том числе острый бактериальный. Последнее обстоятельство необходимо иметь в виду, если в синовиальном выпоте содержится большое количество нейтрофильных лейкоцитов.

Самый верный признак подагрического артрита - обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Однако на практике данный диагностический тест применять довольно сложно, что обусловлено трудностями получения синовиальной жидкости из наиболее часто поражаемого I плюснефалангового сустава. Несмотря на то, что при этом удается получить очень незначительное количество синовиальной жидкости, которая к тому же обычно бывает кровянистой, при целенаправленном исследовании кристаллы моноурата натрия в ней обнаружить можно. Биопсию синовиальной оболочки проводят для установления диагноза хронической уратной артропатии. При гистологическом исследовании биоптатов наряду с пролиферацией синовиальных ворсин и периваскулярной лимфомоноцитарной инфильтрацией, обнаруживаются скопления уратов, которые окружены выраженными грануляциями, содержащими гигантские клетки инородных тел.

Иногда возникает необходимость дифференцировать тофусы от подкожных ревматоидных узелков при ревматоидном артрите, кальцификатов - при системной склеродермии и дерматомиозите-полимиозите, а также от кисты сальной железы, ксантомы, липомы, нейрофибромы и др. В этих случаях проводят биопсию узелка и исследуют полученный материал с применением гистологического метода, поляризационной микроскопии, кристаллографии или мурексидного теста.