Функция яичников в пери- и постменопаузальном периодах

Средняя продолжительность жизни женщин в США составляет 75 лет. Если из этого срока вычесть годы до половой зрелости и после менопаузы, то получится, что только примерно половина жизни характеризуется цикличностью функции яичников и способностью к деторождению. Начиная с 15-летнего возраста и до 35 лет средняя продолжительность менструального цикла прогрессивно уменьшается. Это целиком происходит за счет укорочения фолликулярной фазы цикла; длитель­ность лютеальной фазы в норме остается постоянной.

Примерно в 45-летнем возрасте фолликулярная фаза еще более укорачивается, а секреция гонадотропинов в середине цикла характеризуется повышенным выбросом ФСГ (но не ЛГ). Это может быть связано со снижением секреции ингибина стареющими яичниками, в которых, начиная с эмбриональной стадии и на протяжении всего репродуктивного периода, происходит атрезия фолликулов. В этом возрасте нарушается регулярность менструаций, варьирует их длительность (вследствие нерегулярности ановуляторных циклов), что сопровождается более или менее выраженными симптомами менопаузы. Секреция эстрадиола яичниками прогрессивно снижается и, наконец, его концентрация в сыворотке падает до очень низких величин: менее 20 пг/мл (норма для молодых женщин — 120 пг/мл). В перименопаузальный период, однако, женщины не полностью лишаются эстрогенов, поскольку андростендион надпочечников (и яичников) может превращаться в мышечной и жировой ткани в эстрон. Действительно у тучных женщин концентрация эстрогенов в крови может оставаться высокой, поскольку их жировая ткань способна ароматизировать большие количества андрогепов. Эстрон плохо взаимодействует с глобулином, связывающим стероидные гормоны, и поэтому присутствует в крови преимущественно в свободной, т.е. активной форме. В опытах по конкурентному связыванию с рецепторами эстрадиола показано, что эффективность связывания эстрона составляет лишь 15—20% от эффективности связывания эстрадиола. У женщин в ранней постменопаузе эстрогены, циркулирующие в крови, могут образовываться из тестостерона и андростендиона: яичники продолжают секретировать эти гормоны, хотя их способность продуцировать эстрогены уже существенно снижена. По каким-то причинам ароматизация андрогенов в периферических тканях сильнее проявляется у мужчин и женщин с поражениями печени. Это может быть связано с нарушением способности печени элиминировать инактивированный эстрон.

Многие сипмтомы менопаузы обусловлены, по-видимому, недостаточностью эстрогенов, и малые дозы последних смягча ют эти симптомы. Одним из наиболее ярких симптомов является нестабильность сосудистого тонуса, выражающаяся в так называемых «приливах» и ночной потливости: в основе этих явлений лежит эпизодическое расширение сосудов кожи лица и верхних конечностей. Этот симптом в той или иной степени наблюдается более чем у половины женщин в постменопаузальный период. Атрофические изменения эпителия влагалища и добавочных половых желез тоже вызывают разнообразные недомогания, которые уменьшаются при заместительной терапии эстрогенами. Другой серьезной проблемой здоровья у женщин постменопаузального возраста является остеопороз, при котором возникают патологические костные переломы (т.е. переломы, вызываемые даже минимальной травмой). Хотя остеопороз имеет сложные причины, в настоящее время общепринято, что существенным фактором возникновения патологии является уменьшение количества эстрогенов и что заместительные дозы эстрогенов задерживают наступление и замедляют прогрессирование данного патологического состояния.

Связь других симптомов менопаузы с недостаточностью эстрогенов менее ясна. В период менопаузы могут возникать разнообразные эмоциональные и психологические трудности, и многим женщинам необходимо определенное время, чтобы адаптироваться к ним. Очевидно, было бы упрощением считать, что причиной этих трудностей является недостаточность эстрогенов, хотя этот фактор имеет определенное значение. В основе подобных состояний лежит, вероятно, генетическая или приобретенная предрасположенность, и поэтому каждой женщине, испытывающей такого рода трудности, нужно помочь найти собственный путь их преодоления.

Вопрос о заместительной эстрогенной терапии в период менопаузы у женщин не имеет однозначного решения, поскольку преимущества такой терапии должны быть сопоставлены с риском возникновения рака эндометрия. Добавление прогестинов в течение 7-10 последних дней циклической заместительной терапии эстрогенами может уменьшить риск возникновения опухолей эндометрия. Многие серьезные врачи считают, что развитие клинически выраженного остеопороза представляет большую опасность, чем заместительная эстроген-прогестиновая терапия, особенно у женщин с другими факторами риска остеопороза: хрупкое телосложение, курение, ранняя менопауза и соответствующий семейный анамнез.