Задержка мочи

Возможные причины:

затруднение оттока из пузыря (краткий ДД):

стриктура уретры: усиление задержки с течением времени

увеличение простаты у ♂:

рак простаты: усиление задержки с течением времени

острый простатит: внезапная задержка

редко: сдавление уретры выступающим камнем простаты

у ♀ может развиться цистоцеле, которое может привести к перегибу уретры

редко: рак уретры

арефлексия детрузора (см. с.113) или гипотония

повреждения СМ

синдром конского хвоста (см. с.298)

хроническая инфекция

длительная катетеризация пузыря

некоторые лекарства (наркотики, фенотиазины)

повреждения конского хвоста или конуса или СМ на уровне крестцовых сегментов или ниже

травма

опухоль

миеломенингоцеле

сахарный диабет (автономная нейропатия)

опоясывающий лишай на уровне ганглия крестцового дорсального корешка34(с.967)

неполное открытие шейки пузыря: наблюдается практически исключительно у молодых ♂ с длительно существующими симптомами закупорки или раздражения34(с.968)

после значительного перерастяжения пузыря, вызванного любой из вышеуказанных причин

послеоперационная задержка: встречается часто, но плохо объяснима. Чаще наблюдается после операций на нижнем отделе мочевой системы, промежности, гинекологических и аноректальных операций. Среди других причинами могут быть анестезия и обезболивание34(с.969)

психогенная

Исследование функции мочевого пузыря

Уродинамика

Обычно в сочетании с рентгенографией (цистометрограмма, ЦМГ) или флуороскопией (видеоуродинамика). Измерение внутрипузырного давления при ретроградном заполнении пузыря через уретральный катетер, обычно в сочетании с электромиографией сфинктера. Определяется наличие или отсутствие рефлекса детрузора (см. Арефлексия детрузора ниже). Если рефлекс имеется, то исследование повторяют, попросив пациента постараться удержать мочу несмотря на наличие позыва на мочеиспускание. Неспособность подавить позыв на мочеиспускание называется неподавляемым рефлексом детрузора (т.н. Гиперрефлексия детрузора, см. ниже).

Электромиография сфинктера

Проводится с использованием игольчатых электродов или поверхностных электродов, расположенных снаружи. Способность к произвольному сокращению сфинктера говорит о целостности супраспинальной иннервации. В комбинации с ЦМГ позволяет определить электрическую активность сфинктеров во время сокращения детрузора.

Цистоуретрография и внутривенная пиелография

Цистоуретрография позволяет определить патологию уретры (дивертикулы, стриктуры и т.д.), аномалии пузыря (дивертикулы, образование трабекул детрузора, возникающих в результате длительных сокращений при высоком сопротивлении и т.д.) и везико-уретральный рефлюкс.

Лечение

Целью является сохранение почечных функций (что обычно включает предупреждение инфекций мочевыводящих путей, образования камней в почках, уретрального рефлюкса, вызванного высоким внутрипузырным давлением) и оптимизация мочеиспускания. В случаях недостаточного опорожнения или повышенного внутрипузырного давления используют периодические катетеризации и антихолинэргики (см. ниже). У пациентов с сохраненной способностью к произвольному опорожнению пузыря, имеющим учащенное мочеиспускание или недержание мочи, используют антихолинэргики и поведенческую терапию (вид психотерапии).

Фармакология мочеиспускания

Иннервания сокращений мочевого пузыря осуществляется в основном с помощью АХ стимуляции постганглионарных парасимпатических мускариновых холинэргических рецепторов в гладкой мускулатуре пузыря.

Гиперрефлексия детрузора

Ниже приведены синтетические антихолинэргические препараты, которые блокируют постганглионарные синапсы (мускариновое действие) без блокады скелетных нервно-мышечных или вегетативных ганглиев (никотиновые синапсы). Они увеличивают объем, при котором происходят автономные (рефлекторные) сокращения в нейрогенном (неподавляемом) пузыре, что приводит к существенному увеличению его емкости. Эти препараты повышают порог, при котором происходит непроизвольное сокращение пузыря, но они не увеличивают предупредительное время и способность к подавлению сокращений, поэтому внезапные позывы и недержание остаются, если лечение не комбинируется с выработкой определенного режима частоты мочеиспускания34(с.972).

Все эти препараты противопоказаны при глаукоме, т.к. антихолинэргические эффекты включают мидриаз. Передозировка приводит к классическому антихолинэргическому синдрому («красный как свекла, горячий как печь, сухой как камень, бешенный как бык»). Использование часто ограничено из-за ПД, т.к. напр., сухость во рту.

Пропантелин (Pro-Banthine®)

Практически заменил близкий по характеристиками бромид метантелина (Banthine®).

L Взрослые: обычная доза 15-30 мг РО каждые 3-4 ч.

Оксибутинин (Ditropan®)

Вероятно наиболее часто используемый препарат. Сочетает антихолинэргическое действие с независимым релаксирующим мышечным и местным анестезирующим эффектами.

L Взрослые: обычная доза 5 мг 2-3 р/д (мах 4 р/д). Rx Дети: не рекомендуется в возрасте <5 лет; обычная доза 5 мг 2 р/д (мах 5 мг 3 р/д). Снабжение: таб по 5 мг, сироп 5 мг/5 мл.

Толтеродин (Detrol®)

ПД выражено менее резко, чем у оксибутинина, но он может быть не столь эффективен35.

L: 2 мг РО 2 р/д. В некоторых случаях можно ¯ дозу до 1 мг РО 2 р/д. Снабжение: таб по 1 и 2 мг.

Гиосциамина сульфат (Cystospaz® и Levsinex)

Также имеется сублингвальная форма (Levsin/SL®).

Флавоксат (Urispas®)

Слабый антихолинэргик. Прямой ингибитор гладкой мускулатуры. Слабое ПД. В некоторых исследованиях показана неэффективность его использования у пожилых34(с.974).

L Взрослые: 100-200 мг РО 3-4 р/д.

Имипрамин (Tofranil®)

Механизм действия спорен. Обладает некоторой антихолинэргической активностью, но также и другими свойствами34(с.977). Понижает сократимость пузыря и увеличивает сопротивление на выходе из пузыря.

Арефлексия детрузора

Бетанекол (Urecholine®)

Парасимпатомиметик в основном мускаринового действия со слабой никотиновой активностью. Сходен с АХ, но не разрушается холинэстеразой. Повышает тонус детрузора, способствуя опорожнению пузыря. Также усиливает моторику желудка. П/к введение обеспечивает более активное действие на пузырь, чем РО. При п/к введении всегда необходимо иметь наготове атропин. Действие начинается через 30-90 мин после приема РО и через 15 мин после п/к введения.

Показан при острой послеоперационной необструктивной задержке мочи и при нейрогенной атонии в результате поражения СМ или нарушения его функций.

ПД: потливость и диарея встречается нередко, но не представляют серьезной опасности. У больных с астмой может спровоцировать сильный приступ. Тошноту можно уменьшить давая препарат натощак. Специфическим антидотом при передозировке является атропин (атропин п/к 0,6 мг для взрослых или 0,01 мг/кг для детей <12 лет).

L: начните с 5-10 мг РО и ­ дозу каждый час, пока не будет желаемого эффекта или не будет принято 50 мг. Затем продолжайте давать min эффективную дозу 3-4 р/д (обычно 10-50 мг РО 3-4 р/д). П/к введение (имейте наготове атропин): 0,5-1 мл, повторите через каждые 15 мин, пока не будет желаемого эффекта или будет введено 4 дозы; продолжайте вводить min эффективную дозу 3-4 р/д. Снабжение: таб 5, 10, 25 и 50 мг. Инъекции: 5, 15 мг/мл (только для п/к введения).

3.8.3.1. Лечение нарушений мочеиспускания при сдавлении конского хвоста

В случае задержки мочеиспускания с возможностью функционального восстановления (напр., после хирургических вмешательств по поводу сдавления конского хвоста) можно использовать следующую последовательность действий:

обучите пациента или кого-нибудь из членов семьи как проводить стерильную периодическую катетеризацию пузыря

они должны уметь контролировать объем остаточной мочи (ООМ)

у ♂ >50 лет начните введение тамсулозина (Flomax®) по 0,4 мг 1 р/д (см. ниже)

если нельзя осуществить стерильные периодические катетеризации, тогда следует установить катетер Фолея на 1 нед, а затем определить ООМ

если через 1 нед ООМ≥75 см3, следует прекратить введение тамсулозина и направить пациента к урологу для уродинамического исследования (проведение его в более ранние сроки обычно не влияет на характер лечения)

Тамсулозин (Flomax®)

Антагонист альфа1А адренорецепторов простаты. Используется для лечения нарушений мочеиспускания, связанных с затруднением оттока при доброкачественной гипертрофии простаты. Не рекомендуется для использования у ♀. Сходен с препаратами таразозином (Hytrin®) и доксазозином (Cardura®), но его преимуществом является более быстрый эффект, т.к. дозу препарата не нужно увеличивать постепенно (введение можно начать сразу в терапевтической дозе). Для начала действия требуется по крайней мере 5-7 д.

ПД: очень незначительное. Возможны ринит, ретроградная или уменьшенная эякуляция и постуральная гипотензия36.

L: 0,4 мг РО 1 р/д (обычно принимают через 30 мин после одного и того же приема пищи каждый день). Если ´2-4 нед нет эффекта, можно попробовать дозу 0,8 м РО 1 р/д36.