Триумф медикализации

Итак, романтическая модель смерти, как она существовала в середине XIX века, проходит целый ряд последовательных этапов распада. Прежде всего, изменения затрагивают в конце XIX века первый период умирания: период тяжелой болезни. Это случай толстовского Ивана Ильича: больного начинают держать в неведении относительно его состояния и того, что его ждет. Затем, после того как первая мировая война показала миру гибель миллионов людей одновременно, общество накладывает негласный запрет на траур и на все, что в публичной жизни напоминает о смерти, во всяком случае о смерти обычной, не сенсационной. Неизменным остается еще только самый момент смерти, который в эпоху Толстого и долгое время спустя продолжал сохранять традиционный характер: прокручивание в памяти прожитой жизни, умирание на людях, сцена последних прощаний.

После 1945 г. и этот пережиток романтической модели прекрасной смерти исчезает. Причиной явилась полная медикализация смерти[...]. Бурный прогресс медицинской техники и методов стационарного лечения, подготовка достаточного количества компетентного персонала, рост общественных расходов на здравоохранение привели к тому, что больницы заняли в этой сфере монопольное положение. Оказалось невозможно чем-либо заменить эти учреждения сих сложной, редкой и дорогостоящей аппаратурой, с их высококвалифицированным персоналом, множеством вспомогательных лабораторий и служб.

С момента, когда болезнь становится серьезной и затяжной, врач все чаще бывает склонен направить пациента в больницу. К успехам диагностики, наблюдения и лечения в больницах добавились успехи реанимации, обезболивания, облегчения физических страданий. Методы эти применяются уже не только до, во время или после операции, но во время агонии, чтобы сделать уход из жизни менее мучительным для умирающего. Постепенно умирающий в больнице уподобился тяжелому послеоперационному больному, что обеспечило сходную заботу и уход. В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. – 69%), а в целом по США – 60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти[...].

Триумф медикализации имел огромные последствия для самого понимания смерти. В традиционном менталитете (на Западе до XVII в.) мгновенность смерти смягчена уверенностью в продолжении существования человека и по ту сторону роковой грани. В XVII в. идея дуализма души и тела и их разделения в момент кончины устранила это протяженное во времени восприятие смерти: смерть стала мгновением, моментальным переходом из одного состояния в другое. Сегодняшняя смерть в окружении врачей вновь обрела протяженность во времени, но не по ту, а по эту сторону грани. Смерть укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность – от нескольких часов, как обычно длится агония, до нескольких недель, месяцев или даже лет. Стало возможным оттянуть роковой момент, а меры, призванные смягчить боль, имеют важный побочный эффект, фактически продлевая жизнь больному.

Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. Вспомним хотя бы шекспировскую агонию генералиссимуса Франсиско Франко в Испании в окружении его двадцати личных врачей. Известны и более сенсационные случаи, особенно в Америке, когда больному в коматозном состоянии врачи не дают умереть в течение долгих месяцев, несмотря на настояния семьи или даже решение суда. При этом медики часто ссылаются на то, что у таких больных еще не наступила смерть мозга, определяемая по электроэнцефалограмме. В нашу задачу не входит обсуждать здесь этические проблемы эвтаназии, когда врачи в полном согласии с законом отключают аппаратуру, поддерживающую жизнь безнадежного больного, или иным способом прекращают его существование, нередко ненавистное ему самому. Повторим лишь, что медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существовать неопределенно долго[...].

Одновременно смерть перестала восприниматься как феномен естественный и необходимый. Смерть – это провал, несчастный случай. Так считает врач, ибо в этом оправдание его существования. Но и он выражает здесь лишь то, что чувствует само общество. Смерть – знак бессилия, беспомощности, ошибки или неумелости, который следует поскорее забыть. Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках»[...].

Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое понимание того, что исследователи Глэйзер и Стросс называют acceptable style of facing death, «приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да и для всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человеку тем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Его неведение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведение может даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персонала условием эффективности его действий.

То, что сегодня мы называем прекрасной смертью, – смерть в неведении – точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: mors repentina et improvisa – смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Как дико звучали бы для средневековых людей наши привычные слова: «Он скончался сегодня ночью во сне, не просыпаясь. Умер самой прекрасной смертью, какая только может быть».

Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.

Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай – его лечащий персонал боится не меньше – это когда умирающий принимает свою смерть, сосредоточивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Врачи и медсестры отталкивают это отталкивание, как бы устраняющее их и делающее ненужными их усилия[...].