Лабораторные данные в контроле эффективности АРТ

АРВ препараты угнетают продукцию новых вирусов ВИЧ в организме. То есть при эффективной АРТ вирусная нагрузка должна снизиться и в течение всего времени лечения находится на низком уровне (что и является первейшей целью лечения). И наоборот, при развитии неэффективности АРТ ранее низкая вирусная нагрузка должна вырасти. То есть именно вирусная нагрузка является главным критерием эффективности лечения (рис. 12).

Рис. 12. Вирусная нагрузка в контроле эффективности лечения

Вирусную нагрузку следует измерять непосредственно перед началом лечения, через 4-8 недель от начала лечения, через 4-6 месяцев от начала лечения, и далее каждые 3-4 месяца на фоне проводимого лечения.

Начальный вирусологический эффект АРТ определяется как снижение VL >1,0 lg (т.е. более чем в 10 раз) через 4-8 недель от начала лечения.

Максимальный вирусологический эффект АРТ определяется как снижение VL ниже порога определения < 50 копий/мл через 4-6 месяцев от начала лечения.

Время достижения максимального снижения вирусной нагрузки может варьировать и зависит от ее исходного уровня (чем он выше, тем медленнее снижается), а также от мощности противовирусного действия входящих в схему лечения препаратов, степени соблюдения пациентом режима лечения, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов и резистентных свойств вируса.

Уровень вирусной нагрузки и количество CD4 лимфоцитов, определенные через 6 месяцев от начала терапии, являются наиболее значимыми прогностическими показателями клинических результатов проводимого лечения.

У пациентов, имеющих уровень РНК ВИЧ <20–50 копий/мл (что свидетельствует о крайне низкой репликации вируса на фоне АРТ), формирования резистентных штаммов ВИЧ не обнаруживается.

Оптимально сохранение максимального вирусологического эффекта и в последующем, в течение всего времени проведения АРТ. На фоне эффективной АРТ возможно появление эпизодов транзиторной виремии до 200 копий/мл, которые не сопровождаются выработкой мутаций резистентности. Стабильно низкие уровни виремии, которые тем не менее выше порогового (например, 50-400 копий/мл), уже могут сопровождаться выработкой резистентности. Появление более высоких подъемов вирусной нагрузки свидетельствует о недостаточной приверженности пациента к лечению и/или выработке мутаций резистентности.

Вирусологическими критериями неэффективности АРТ являются недостижение начального и максимального эффектов, а также повторное появление определяемого уровня вирусной нагрузки у ранее имевших неопределяемый уровень на АРТ.

Дети имеют особенности оценки вирусной нагрузки на фоне АРТ:

§ начальный эффект оценивается как достигнутый при снижении VL более чем в 3 раза (>0,5 lg) у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз (>0,7 lg) у детей до 2 лет;

§ сохранение VL в ходе дальнейшего лечения на уровне до 50 тысяч копий/мл не всегда свидетельствуют о неэффективности терапии;

§ вирусологическим критерием неэффективности АРТ является повторное повышение уровня вирусной нагрузки у детей, развивших весомый ответ по ее снижению, но сохраняющих низкие сывороточные уровни РНК ВИЧ, если достигнутый пик вирусной нагрузки превышает начальный ее уровень более чем в 3 раза (>0,5 lg) у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз (>0,7 lg) у детей до 2 лет;

§ решение о переходе на схему АРТ второго ряда следует принимать при наличии клинических и иммунологических критериев неэффективности лечения.

На фоне эффективной АРТ в результате подавления репликации вируса в последующем происходит повышение количества CD4 лимфоцитов и исчезновение клинических признаков иммунодефицита. Поскольку эти показатели изменяются вслед за вирусной нагрузкой и более медленно, они имеют вторичное значение в оценке эффективности АРТ.

Именно длительность подавления вирусной нагрузки служит наиболее важным фактором, определяющим иммунологический ответ на АРТ. И обычно повышение количества лимфоцитов CD4 соответствует степени подавления вирусной нагрузки, но иногда наблюдается дискордантность показателей.

Прирост количества CD4 лимфоцитов на фоне эффективной АРТ через 4-8 недель после максимального снижения вирусной нагрузки составляет более 50 клеток/мкл и далее 50-100-150 клеток/мкл в год. Несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию, повышение количества CD4 лимфоцитов может начаться лишь спустя некоторое время.

Первоначальное повышение количества CD4 лимфоцитов на фоне лечения обусловлено в основном выходом CD4 лимфоцитов из лимфатической системы в кровь. Вторая стадия характеризуется притоком CD4 клеток памяти со сниженной способностью к активации и улучшенным иммунным ответом при повторном контакте с антигеном. На третьей стадии, не менее чем через 12 недель АРТ, происходит повышение уровня наивных CD4 клеток. Через 6 месяцев АРТ восстанавливаются все разновидности CD4 лимфоцитов.

С восстановлением иммунитета коррелирует и нормализация клинической картины, что в первую очередь проявляется уходом оппортунистических инфекций. Но у некоторых пациентов, несмотря на восстановление количества CD4 клеток, сохраняется функциональная недостаточность специфического цитотоксического иммунного ответа, поэтому у них могут наблюдаться рецидивы пневмоцистной пневмонии или ЦМВ ретинита при количество CD4 лимфоцитов даже превышающем 300 клеток/мкл.

Иммунологическим критерием неэффективности АРТ является стойкое снижение количества CD4 лимфоцитов на фоне лечения. Не определена стратегия ведения пациентов, у которых на фоне АРТ достигнуто снижение вирусной нагрузки, но не происходит роста количества CD4 лимфоцитов.

У детей иммунологическими критериями неэффективности АРТ (по рекомендациям DHHS) являются изменение иммунологической категории на более продвинутую, быстрое и значительное снижение количества CD4 лимфоцитов (т.е. снижение более чем на треть от изначального уровня за период менее 6 месяцев), для детей, которые на старте АРТ имели выраженную иммуносупрессию, – сохраняющееся снижение количества CD4 лимфоцитов на 5% и больше (например, с 15% до 10%).

После прекращения АРТ количество CD4 лимфоцитов обычно быстро снижается, через 3-4 месяца оно может уменьшиться на 100-150 клеток/мкл.