Повреждения пищевода

Данный вид травмы является самым сложным из всех повреждений грудной клетки. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5-1% случаев. Наиболее исчерпывающая классификация повреждений пищевода дана Б.Д. Комаровым, Н.Н. Каншиным, М.М. Абакумовыв в 1981 г. Она включает все виды повреждений и поэтому довольно громоздка. В применении к военно-полевой хирургии и оказанию помощи на этапах медицинской эвакуации целесообразно следующее деление.

• По локализации повреждения:

- уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной, абдоминальный;

- стенка: передняя, задняя, левая, правая, циркулярное повреждение.

• По глубине повреждения:

- непроникающие - повреждение слизистой оболочки или подслизистого слоя;

- проникающие - повреждение всех слоев пищевода.

• По механизму травмы:

- колотые;

- резаные;

- рваные;

- огнестрельные;

- пролежень;

- сочетанные повреждения.

• По сопутствующим повреждениям:

- с ложным ходом в средостение;

- с повреждением медиастинальной плевры;

- с повреждением легких и бронхов;

- с повреждением кровеносных сосудов.

При повреждении пищевода происходят следующие морфологические изменения. Стадия серозного воспаления (до 6 ч с момента травмы) сопровождается отеком околопищеводной клетчатки, эмфиземой средостения. Отсутствуют признаки медиастинита. Стадия фибринозно-гнойного воспаления наступает через 6-8 ч с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны фибрином, гноем. Выпот фибринозный. Появляется реактивный плеврит. Развивается клиническая картина гнойного медиастинита. Стадия гнойного истощения и поздних осложнений, развивается через 7-8 сут после травмы. Сопровождается гнойным медиастинитом с затеками, вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом, абсцессами легких.

Диагностика основывается на хорошо собранном анамнезе, осмотре пострадавшего, оценке клинических проявлений и рентгенологическом обследовании.

• Обзорная рентгенография шеи и заднего средостения. Выявляется эмфизема заднего средостения, распространяющаяся на шею. Косвенные признаки: инфильтрация околопищеводной клетчатки, расширение ее тени, смещение и сдавление трахеи, расширение срединной тени, наличие жидкости и газа в плевральной полости.

• Рентгеноконтрастные методы. Лучше использовать водорастворимые контрастные вещества. Самый нежелательный способ - использование раствора бария. Недостатки применения бария: инфицирование клетчатки средостения, технические трудности удаления бария во время операции. Признак повреждения пищевода - выхождение контрастного вещества за пределы контура пищевода, скопление его в околопищеводной клетчатке или наличие ложного хода.

• Диагностическая эзофагоскопия.

Основные симптомы при повреждении пищевода:

- боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области. Это зависит от уровня повреждения пищевода;

- подкожная эмфизема - очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и затем распространяется на грудную стенку и лицо;

- дисфагия;

- осиплость голоса;

- инфильтрация мягких тканей шеи;

- напряжение мышц передней брюшной стенки, возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода;

- гидроторакс или пневмоторакс.

Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях.

В первые часы клинические проявления зависят от локализации повреждения. После 6-12 ч они определяются симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Имеются бледность и цианоз кожного покрова, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежа на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38 °С и выше. В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода.

1. Период шока: от начала повреждения до 5 ч. Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, снижением АД, бледностью кожного покрова.

2. Период ложного затишья начинается после 5 ч с момента травмы и продолжается до 18-30 ч. Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, выравнивается АД, но сохраняются повышение температуры до 38 °С, тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита.

3. Период медиастинита и гнойных осложнений.

Медиастинит проходит две стадии: инфильтрат средостения; флегмона средостения.