Повреждения пищевода
Данный вид травмы является самым сложным из всех повреждений грудной клетки. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5-1% случаев. Наиболее исчерпывающая классификация повреждений пищевода дана Б.Д. Комаровым, Н.Н. Каншиным, М.М. Абакумовыв в 1981 г. Она включает все виды повреждений и поэтому довольно громоздка. В применении к военно-полевой хирургии и оказанию помощи на этапах медицинской эвакуации целесообразно следующее деление.
• По локализации повреждения:
- уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной, абдоминальный;
- стенка: передняя, задняя, левая, правая, циркулярное повреждение.
• По глубине повреждения:
- непроникающие - повреждение слизистой оболочки или подслизистого слоя;
- проникающие - повреждение всех слоев пищевода.
• По механизму травмы:
- колотые;
- резаные;
- рваные;
- огнестрельные;
- пролежень;
- сочетанные повреждения.
• По сопутствующим повреждениям:
- с ложным ходом в средостение;
- с повреждением медиастинальной плевры;
- с повреждением легких и бронхов;
- с повреждением кровеносных сосудов.
При повреждении пищевода происходят следующие морфологические изменения. Стадия серозного воспаления (до 6 ч с момента травмы) сопровождается отеком околопищеводной клетчатки, эмфиземой средостения. Отсутствуют признаки медиастинита. Стадия фибринозно-гнойного воспаления наступает через 6-8 ч с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны фибрином, гноем. Выпот фибринозный. Появляется реактивный плеврит. Развивается клиническая картина гнойного медиастинита. Стадия гнойного истощения и поздних осложнений, развивается через 7-8 сут после травмы. Сопровождается гнойным медиастинитом с затеками, вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом, абсцессами легких.
Диагностика основывается на хорошо собранном анамнезе, осмотре пострадавшего, оценке клинических проявлений и рентгенологическом обследовании.
• Обзорная рентгенография шеи и заднего средостения. Выявляется эмфизема заднего средостения, распространяющаяся на шею. Косвенные признаки: инфильтрация околопищеводной клетчатки, расширение ее тени, смещение и сдавление трахеи, расширение срединной тени, наличие жидкости и газа в плевральной полости.
• Рентгеноконтрастные методы. Лучше использовать водорастворимые контрастные вещества. Самый нежелательный способ - использование раствора бария. Недостатки применения бария: инфицирование клетчатки средостения, технические трудности удаления бария во время операции. Признак повреждения пищевода - выхождение контрастного вещества за пределы контура пищевода, скопление его в околопищеводной клетчатке или наличие ложного хода.
• Диагностическая эзофагоскопия.
Основные симптомы при повреждении пищевода:
- боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области. Это зависит от уровня повреждения пищевода;
- подкожная эмфизема - очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и затем распространяется на грудную стенку и лицо;
- дисфагия;
- осиплость голоса;
- инфильтрация мягких тканей шеи;
- напряжение мышц передней брюшной стенки, возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода;
- гидроторакс или пневмоторакс.
Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях.
В первые часы клинические проявления зависят от локализации повреждения. После 6-12 ч они определяются симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Имеются бледность и цианоз кожного покрова, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежа на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38 °С и выше. В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода.
1. Период шока: от начала повреждения до 5 ч. Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, снижением АД, бледностью кожного покрова.
2. Период ложного затишья начинается после 5 ч с момента травмы и продолжается до 18-30 ч. Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, выравнивается АД, но сохраняются повышение температуры до 38 °С, тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита.
3. Период медиастинита и гнойных осложнений.
Медиастинит проходит две стадии: инфильтрат средостения; флегмона средостения.
Дата добавления: 2015-05-19; просмотров: 739;