Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.

УЗИ применяется в диагностике заболеваний желчного пузыря, где позволяет установить расположение желчного пузыря, выявить наличие в нем камней, оце­нить состояние его стенок. Следует иметь в виду, что холелитиаз выявляется с помощью УЗИ несколько реже, чем методом холецистографии, зато преимущество этого метода осо­бенно наглядно в тех случаях, когда проведение холецистографии или внутривенной холе­графии невозможно (наличие гипербилирубинемии и желтухи, являющихся противопо­казанием к проведению этих исследований, аллергии к применяющимся для этих исследова­ний контрастным веществам, а также тяжелое общее состояние больного).

Наличие метеоризма, значительная толщина подкожной жировой клетчатки при наруше­ниях жирового обмена снижают точность ультразвуковой диагностики, однако эти же факто­ры затрудняют исследование желчного пузыря методом холецистографии.

С помощью УЗИ можно исследовать общий желчный проток, в ряде случаев установить причину его закупорки (камень, опухоль). УЗИ позволяет диагностировать так называемый отключенный желчный пузырь при закупорке пузырного протока камнем, водянку или эмпи­ему желчного пузыря, возникающие в этом случае, а также выявить рак желчного пузыря, встречающийся сравнительно редко.

Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (ВАРИАНТ 1).

Дуоденальное зондирование применяется для исследования состояния двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы. При этом лабораторном исследовании в 12-перстную кишку через рот вводят специальный зонд с оливой на конце, по зонду выделяется желчь, которую собирают в пробирки в определенной последовательности.

Исследование проводится только натощак в специализированных кабинетах поликлиник или стационаров, диагностических центров. Чаще в анализах желчи, полученной при зондировании, описывают три порции желчи – А, В и С. В некоторых лабораториях проводят многомоментное фракционное зондирование со сбором желчи в отдельные пробирки каждые 5-10 минут. Для получения порции желчи из желчного пузыря (порция В) в качестве стимулятора применяют раствор сульфата магния , сорбит или другие средства.
Цвет желчи в норме: порция А (из 12-перстной кишки ) – золотисто-желтый, янтарный. Порция В (из желчного пузыря) – насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый. Порция С (“печеночная”) – светло-желтый.
Изменение цвета происходит при воспалительных процессах в 12-перстной кишке, нарушении желчеоттока из-за дискинезий или перегибов пузыря, камней, опухолей, увеличения головки поджелудочной железы и др.
Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые минуты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.
Реакция (рН). В норме порция А имеет нейтральную или основную реакцию; порции В и С – основную (щелочную).
Плотность. Порция А – 1002-1016 (иногда пишут 1,002-1,016). Порция В – 1016-1032. Порция С – 1007-1011. Изменение плотности может свидетельствовать о сгущении желчи, желчнокаменной болезни, нарушении функции печени.
Желчные кислоты. У здорового человека содержание желчных кислот в порции А составляет 17,4-52,0 ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6 ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2 ммоль/л.
Холестерин. Норма в порции А – 1,3-2,8 ммоль/л, в В – 5,2-15,6 ммоль/л, в С – 1,1-3,1 ммоль/л.
Билирубин (по методу Йендрашека, ммоль/л): в А – 0,17-0,34, в В 6-8, в С – 0,17-0,34.
Нормальная желчь не содержит клеток слизистой оболочки. Иногда есть небольшое количество кристаллов холестерина и билирубината кальция.
Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.
Эритроцитыбольшого диагностического значения не имеют, так как могут быть связаны с травматизацией слизистой оболочки при прохождении зонда.
Лейкоциты. Повышенное их содержание позволяет четко определить локализацию воспалительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают.
Эпителий (клетки слизистой оболочки). Повышенное содержание эпителия определенного вида также свидетельствует о месте расположения очага поражения.
Кристаллы холестерина. Присутствуют при нарушении коллоидных свойств желчи и склонности к камнеобразованию.
Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарном заболевании в желчи встречаются вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов.

Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (ВАРИАНТ 2.учебник).

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки проводят с целью изучения соста­ва желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для сужде­ния о работе поджелудочной железы.

Методика дуоденального зондирования. Дуоденальное содержимое получают с помо­щью зонда, который представляет собой трубку диаметром 3—5 мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), а также метки на расстоянии 70 и 80 см.

Исследование производят натощак. Больной сидит, слегка приоткрыв рот; зонд вводят так, чтобы олива оказалась у корня языеа, и предлагают сделать глотательное движение, лишь слегка помогая самостоятельному движению зонда. При позывах на рвоту больному рекомендуют глубоко дышать через нос. Редко приходится прибегать к анестезии глотки и входа в пищевод. Когда зонд, судя по меткам, должен быть в желудке, его положение прове­ряют, аспирируя шприцем, вдетым в наружный конец зонда: в зонд должно поступать желу­дочное содержимое — слегка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтая при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, но реакция остается кислой. Когда нахождение зонда в желудке установлено, больного кладут на пра­вым бок, чтобы1 олива собственной тяжестью направилась к привратнику, и подкладышают мягкий валик под таз. После этого больной продолжает медленно заглатывать зонд до метки 70 см и дышать через рот; затем ожидают прохождения оливы в двенадцатиперстную кишку, что происходит через 1—11/2 ^ч> ^а иногда и позже. Наружный конец зонда опускают в про­бирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Иногда зонд быстрее проходит через привратник, если больной медленно ходит по комнате в течение 15—20 мин, постепенно заглатывая его до метки 70 см, и только после этого ложится на правыш бок. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Нужно иметь в виду, что при закупорке общего желчного про­тока (резкая желтуха!) содержимое кишки бесцветно и реакция его щелочная. Для проверки положения оливы (если сок не поступает) можно вдуть шприцем воздух в зонд. Если он на­ходится в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцати­перстной кишке воздух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков. Наиболее точно ме­стоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии. Олива должна находиться между нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Если зонд задерживается перед привратником, больному дают выпить теплый раствор 2—3 г на­трия гидрокарбоната в 10 мл воды.

Первая фаза исследования. Поступающее через зонд нормальное дуоденальное содержи­мое имеет золотисто-желтый цвет, слегка вязкую консистенцию; оно прозрачно и опалесци- рует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока становится мутным от выпа­дения желчных кислот и холестерина. Эта порция, обозначаемая буквой А, и представляет собой смесь желчи, панкреатического и кишечного сока в неизвестных соотношениях и поэтому особой диагностической ценности не имеет. Порцию А собирают в течение 10—20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: наиболее часто — теплый раствор сульфата магния (25—50 мл 25—33% раствора) или 40% раствор сорбита, а также подкожно гормон холецистокинин.

Вторая фаза исследования. Вслед за введением в двенадцатиперстную кишку раздражите­ля выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди). Эта фаза исследования в норме продолжается 4—6 мин после приема магния сульфата и около 10 мин после приема оливкового масла; она удлиняется при повышении то­нуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

Третья фаза исследования. Начинается выделение золотисто-желтого содержимого желч­ного протока и шейки желчного пузыря (порция А).

Четвертая фаза исследования. Происходит опорожнение желчного пузыря, сопровождаю­щееся выделением более густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при за­стое желчи в желчном пузыре или воспалении — зеленоватого цвета желчи. Это так называе­мая порция В — пузырная желчь, выделение которой связано с положительным рефлексом Мельтцера— Лайона: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускула­туры сфинктеров — пузырного и Одди. Пузырная желчь представляет собой как бы концен­трат печеночной желчи. Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывающей способностью. В результате содержание желчных кислот и их солей увеличивается в 5—8 раз, билирубина и холестерина — в 10 раз по сравнению с печеночной желчью. В соответ­ствии с емкостью желчного пузыря количество порции В составляет 30—60 мл за 20—30 мин. Пузырный рефлекс после введения магния сульфата может иногда отсутствовать у здо­ровых людей, но обычно в таких случаях возникает при повторном исследовании или при дополнительном введении питуитрина, атропина подкожно. Появление рефлекса после вве­дения новокаина или атропина говорит о спазме сфинктера и исключает предположения об органическом препятствии. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при желч­нокаменной болезни, сморщивании желчного пузыря, закупорке пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря и др. Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества говорит о застое желчи при дискинезии желчных путей. Увеличение только интенсивности окраски наблюдается при гемолизе (избыточное образование билирубина).

Пятая фаза исследования. После выделения порции В из зонда вытекает золотисто-желто- го цвета желчь — порция С, которую считают печеночной, хотя в ней имеется некоторое ко­личество примеси сока двенадцатиперстной кишки. На протяжении всего исследования пор­ции за каждые 5 мин собирают в отдельности. Такое фракционное дуоденальное зондирова­ние дает возможность определить, помимо характера содержимого, емкость отдельных от­резков желчной системы и тонус ее сфинктеров. Все три порции желчи исследуют микроско­пическим, химическим, а иногда и бактериологическим методами.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого. Необходимо произво­дить сразу после выделения каждой из порций. Лейкоциты разрушаются в желчи в течение 5 —10 мин, другие клетки — несколько медленнее. При невозможности немедленного иссле­дования рекомендуется прибавлять к желчи 10% раствор формалина (с подогреванием) или сулему, но они деформируют клетки и убивают лямблии. Пипеткой с баллоном из желчи от­сасывают хлопья слизи и помещают их на предметное стекло. Остальную жидкость центри­фугируют, и осадок, как и хлопья, изучают в нативных препаратах.

До недавнего времени придавали большое диагностическое значение нахождению в жел­чи лейкоцитов, при обнаружении их скоплений в порции В ставили диагноз холецистита, в порции С — холангита. Если лейкоциты были имбибированы (пропитаны) желчью, т. е. про­крашены билирубином, это расценивалось как подтверждение их происхождения из желчно­го пузыря. В настоящее время многие исследователи считают находимые в желчи скопления круглых клеток измененными и округлившимися ядрами кишечного эпителия. Восприятие клетками билирубина зависит, по-видимому, не от места их происхождения, а от большего или меньшего слоя защищающей их слизи. Поэтому диагностическое значение наличию лей­коцитов в желчи можно придавать только после их идентификации (окраска пероксидазой).

Большое диагностическое значение может иметь наличие эпителия, если он достаточно сохранился, чтобы по его характеру определить место его происхождения: мелкопризматиче­ский эпителий желчных ходов; удлиненные цилиндрические клетки с продолговатыми ядра­ми из желчных протоков; крупные клетки с большим круглым ядром и вакуолизированной цитоплазмой со слизистой оболочки желчного пузыря; крупный эпителий с круглым ядром, выпячивающим нижнюю треть клетки, и утолщенной кутикулой из двенадцатиперстной кишки. Наиболее удобно распознавать клетки в нативном препарате методом фазово- контрастной микроскопии.

Большое диагностическое значение может иметь обнаружение в желчи клеток опухолей, что редко удается при микроскопии нативных препаратов. Более надежно гистологическое исследование уплотненного осадка дуоденального содержимого.

Известное значение придают нахождению кристаллов холестерина и буроватых глыбок билирубината кальция. В небольшом количестве они могут встретиться и у здоровых людей, однако наличие большого их количества заставляет предположить холелитиаз.

Важное значение имеет обнаружение в желчи паразитов: чаще всего встречается Lamblia intestinalis, иногда яйца печеночной, кошачьей или китайской двуустки, яйца кривоголовки двенадцатиперстной, атакже личинки кишечной угрицы Strongyloides stercolaris.

Химический анализ дуоденального содержимого. Из химических компонентов в желчи определяют содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, белка. В отношении би­лирубина важно не столько его абсолютное количество, сколько соотношение между содер­жанием его в порциях С и В, по которому судят о концентрационной способности желчного пузыря. В норме в порции В содержится 3,4—5,8 ммоль/л (200—400 мг%) билирубина, в порции С — 0,17—0,34 ммоль/л (10—20 мг%). Уменьшение концентрации его в желчном пу­зыре может зависеть и от разведения желчи воспалительным экссудатом. Концентрацию би­лирубина определяют с помощью иктерус-индекса: желчь разводят до совпадения ее цвета с цветом стандартного раствора двухромово-кислого калия. По степени необходимого для это­го разведения судят о «единицах билирубина». Холестерин определяют так же, как в крови. В порции А содержание его составляет в среднем 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В — около 2,6—23,4 ммоль/л (100—900 мг%), в порции С — 2,0—2,6 ммоль/л (80— 100 мг%). Белок в нормальной желчи отсутствует. Его наличие (протеинохолия) свидетельствует о воспали­тельном процессе.

Определение желчных кислот в желчи проводится колориметрическим методом с исполь­зованием реакции Петтенкофера и ее модификаций, в основе которых лежит взаимодействие желчных кислот с глюкозой в присутствии серной кислоты, образование фурфанола и окра­шивание раствора в вишнево-красный цвет; более сложными, но точными являются хромато- графические, люминесцентные и другие методы. Снижение соотношения концентраций хо- латов и холестерина в желчи (холатохолестериновый коэффициент) ниже 10 укашвает на предрасположенность к образованию желчных камней.

С диагностической целью используют способность печени выделять с желчью некоторые чужеродные вещества: красители, лекарственные вещества, йодистые соединения, соли тя­желых металлов. Проходимость желчных путей исследуют по скорости выделения с желчью введенного внутривенно бромсульфалеина. При слабой концентрационной способности желчного пузыфя бышает трудно отличить по цвету порцию В от порции А или С. В этом случае прибегают к пробе с метиленовым синим (хромодиагностическое зондирование), ко­торый в печени восстанавливается в бесцветную «лейкобазу», но в желчном пузыре снова окисляется, и цвет его восстанавливается. Больному дают с вечера 0,15 г метиленового сине­го в капсуле, а утром делают обычное зондирование. Если после введения сульфата магния выделяется синяя желчь, значит, она из желчного пузыря.

Бактериологическое исследование желчи. Имеет лишь относительное значение, так как трудно установить происхождение высеянной микрофлоры: из полости рта, кишечника или желчные путей. Однако нахождение при повторных исследованиях одной и той же микро­флоры в одной и той же порции желчи заставляет предположительно расценивать найденные микроорганизмы как выделенные из желчных путей.

73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

Пероральная холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества — билитраста в дозе 3—3,5 г или йопаноевой кислоты (холевида) в дозе 3—6 г на исследование. Контрастное вещество больному дают накануне вечером после легкого раннего ужина. Всасываясь в кишечнике, контрастное вещество улавливается пече­нью и выделяется с желчью, затем попадает в желчный пузырь, где благодаря его концентра­ционной функции накапливается и содержание йода в желчном пузыре постепенно нараста­ет. На следующий день утром натощак больному производят рентгенографию желчного пу­зыря. В норме спустя 10—15 ч после приема одного из указанных препаратов на рентгено­граммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрационной функции. При нарушении концентрационной способности желчного пу­зыря или непроходимости пузырного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует. При наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднородной, в ней определяются участки просветления соответственно числу и величине камней. Если выявляется тень желчного пузыря и камни в нем отсутствуют, переходят ко второму этапу исследова­ния: больному дают холецистокинетик (обычно 10 мл сырого яичного желтка), вызывающий сокращение и опорожнение желчного пузыря.

На серии снимков, сделанных через определенные интервалы времени после этого, изуча­ют двигательную способность желчного пузыря по общей продолжительности периода опо­рожнения и величине желчного пузыря при его максимальном сокращении.

Внутривенная холеграфия основана на внутривенном медленном введении контрастно­го вещества (билигност) (30—40 мл 20% раствора). Через 5—10 мин после его введения при нормальном состоянии печени на рентгенограммах видно изображение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (при проходимости желчного прото­ка). Метод холеграфии позволяет не только получить на снимках тень желчного пузыря и выявить участки просветления при камнях, но и судить о положении, калибре и прохо­димости внутри- и внепеченочных желчных протоков. Холеграфию применяют для исследо­вания внутри- и внепеченочные желчные протоков (например, у больных после удаления желчного пузыфя), а также желчного пузыфя у больные, у которые при холецистографии тень желчного пузыря не определяется.

Холангиография - метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества. Разработано четыре способа холангиографии: эндоскопическая Панкреатохолангиография ретроградная, чрескожная чреспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Эндоскопическая (ретроградная) холангиопанкреатография (ЭРХПГ,ретроградная холангиография) — метод, разработанный на основе развития эндоскопической техники, при котором йодированное контрастное веще­ство вводят в общий желчный и панкреатический протоки посредством катетеризации большого дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии, а затем производят рентгеногра­фию. Этот метод позволяет определить наличие стриктуры (сужение) общего желчного про­тока, его сдавление извне, обнаружить задержавшиеся в нем желчные камни.