Этиолгия и патогенез.

В настоящее время амилоидоз рассматривают как полиэтиологический процесс, учитывая многочисленность молекулярных механизмов амилоидогенеза. При некоторых типах амилоидоза секреция белков-предшественников и их полиме­ризация с образованием амилоида происходит внутриклеточно (АА), при других, наоборот, — внеклеточно (АL).

Фактором, инициирующим амилоидогенез, может быть диссоциация нестабильных полимеров (АТТR), к амилоидозу может при­вести также нарушение процессов протеолиза (АА). Итогом всех этих процессов становится образование в большом количестве нестабильных белков-предшест­венников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы. При этом основное значение придают амилоидогенности основного белка-предшественника амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза. Амилоидогенность определяется изменениями в первичной структуре белков-предшественников, закреплёнными в генетическом коде, или приобретёнными в течение жизни вследствие мутаций.

Для реализации амилоидогенного потенциала белка-пред­шественника необходимо воздействие ряда факторов, таких как воспаление, возраст, физико-химические условия insitu, локальные физические и химические факторы.

Важную роль в амилоидогенезе играют, по-видимому, наследственные и приобретенные (возрастные) факто­ры. Так, семейный АТТR-амилоидоз, несмотря на его наследственную природу, обычно проявляется к середине жизни. Более того, исследования последних лет показали, что у 10% носителей мутантного гена транстиретина симптомы заболе­вания вообще не возникают.

У человека и животных SАА-протеин синтезируют клетки разных типов (гепатоциты, нейтрофилы, фибробласты), его количество повышается во много раз при вос­палительных процессах, опухолях. В последние годы получены доказательства существования у человека нескольких молекулярных форм SАА-протеина, в соста­ве АА-амилоидных фибрилл обнаружены фрагменты пяти из них, чем, по-види­мому, объясняется развитие амилоидоза только у части больных с хроническими воспалительными заболеваниями, несмотря на повышенную выработку SАА.

При изучении аминокислотной последовательности в субъединицах АL-фибриллярного белка было установлено, что они состоят в основном из вариабельных участков лёгких цепей. Наиболее часто определяемыми подгруппами лёг­ких цепей у больных с АL-амилоидозом признаны λ и κ, редко встречающиеся в нормальных иммуноглобулинах (в 5%), на основании чего именно эти подгруппы лёгких цепей считают амилоидогенными.

Механизмы прогрессирования амилоидной нефропатии до настоящего времени полностью не изучены. Известно, что функцию почек при амилоидозе коррели­руют с выраженностью тубулоинтерстициального повреждения, ведущего к раз­витию интерстициального фиброза (выявлена зависимость между относительной площадью интерстиция, отражающей степень фиброза, и концентрацией креатинина в крови, а также обратная связь между площадью интерстиция и величиной клубочковой фильтрации). Выраженность фиброза почечного интерстиция в свою очередь коррелирует с величиной протеинурии и в большей степени зависит от количества амилоида в клубочках, чем в интерстиции. Эти данные позволяют предположить общность некоторых механизмов прогрессирования амилоидной нефропатии и хронического гломерулонефрита. Определённый вклад в прогрессирование почечной недоста­точности у больных амилоидозом вносит и артериальная гипертензия, усугубля­ющая имеющееся повреждение клубочков из-за развития ишемических изменений.