Пенетрация в поджелудочную железу.

г) симптомы отдаленных метастазов

- головные боли, тошнота, рвота. нарушение зрения, сознания, мышления. парезы, параличи, парестезии;

- боли в костях, патологические переломы;

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.

Для рака желудка характерны ряд специфических метастазов: метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства); метастаз Крукенберга (поражение яичников); метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы); метастаз в пупок (по ходу круглой связки печени).

«Синдром малых признаков» - имеется у 80% больных раком желудка – свидетельство запущенной стадии заболевания:

а) потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость)

б) психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия)

в) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище

г) явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области)

д) анемия

е) беспричинное прогрессирующее похудение.

Диагностика рака желудка:

1. Обязательно:

Принципы лечения рака желудка: метод выбора – хирургический ( золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление); лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий Симптоматическая терапия в амбулаторных условиях – см. вопрос 17.

37. Функциональные заболевания желчевыводящих путей: классификация, клинические варианты, диагностика, принципы лечения. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) – расстройство тонуса и сократительной способности желчного пузыря и стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи в ДПК.

Классификация дискинезий желчевыводящих путей:

1) по этиологии: первичные и вторичные

2) по характеру нарушения моторики желчного пузыря и желчных протоков:

а) гипертонически-гиперкинетическая форма

- вариант с гипертонией желчного пузыри и/или пузырного протока

- вариант со спазмом сфинктера Одди

б) гипотонико-гипокинетическая форма:

- вариант с гипотонией желчного пузыря

- вариант с недостаточностью сфинктера Одди

Этиология дискинезий желчевыводящих путей:

а) первичных – вызваны расстройством нейрогуморальных регуляторных механизмов: лица с выраженной ваготонией или симпатикотонией; лица, допускающие погрешности в диете; гиподинамия; ожирение

б) вторичных – возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями рефлекторными и гумморальными путями: общий невроз и различные диэнцефальные расстройства; эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников, яичников; заболевания желудка и ДПК (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь), тонкой кишки (энтериты), печени и желчного пузыря (гепатиты, холециститы).

Клинические варианты ДЖП:

а) дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу:

- периодически возникающие приступообразные боли в правом подреберье и правой половине живота – возникают после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения, обычно через 1 час и более после еды, могут иррадиировать в правую лопатку и плечо

Пальпаторно может быть болезненность в области желчного пузыря, однако она резко не выражена, а болевые симптомы, характерные для холецистита, не определяются.

- диспепсические явления (тошнота, рвота, запоры и др.) – сопровождают у некоторых больных приступы болей

- нейровегетативный синдром (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли)

- вазомоторный синдром (гипотензия, сердцебиение, боли в сердце и др.)

- возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезии толстой кишки)

В межприступный период сохраняется чувство тяжести в правом подреберье, пальпаторно - незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области.

б) дискинезия по гипотонически-гипокинетическому типу:

- постоянная тупая ноющая боль, чувство распирания в правом подреберье без четкой иррадиации, усиливающаяся при приеме пищи и психоэмоциональных стрессах

Пальпаторно в области желчного пузыря – умеренная болезненность.

- диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры)

Диагностика ДЖП (диагноз устанавливается на основании клиники при отсутствии органического поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей):

1. УЗИ желчного пузыря – основной метод диагностики нарушения моторики желчевыводящих путей; проводится не ранее 12 ч после еды, при этом определяют объем желчного пузыря до и через 30 мин после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка), в норме его объем должен сократиться на 40%; при гипокинетической форме опорожнение желчного пузыря замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (меньше, чем на 40%); при гиперкинетической форме желчный пузырь округлой формы (в норме – грушевидной), тонус его повышен, опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин)

2. Пероральная холецистография – для оценки моторики желчевыводящих путей

3. Внутривенная холангиография – для определения состояния желчных протоков

4. Фракционное дуоденальное зондирование – при гипокинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье уменьшается или исчезает, пузырный рефлекс ослаблен (желчь выделяется медленно, с большими промежутками), количество пузырной желчи (порция В) увеличено (до 100-150 мл при норме 30-70 мл), остальные порции – не изменены; при гиперкинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье может появиться или усилиться, количество желчи в порциях В (пузырной) и С (печеночной) уменьшено, а в порции А (холедоходуоденальная) – не изменено, время желчеотделения сокращено.

Лечение ДЖП:

1. Дробное питание до 4-5 раз в день, исключение острых, соленых, копченых и жареных блюд; при гипертонической дискенезии ограничивают употребления продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, изделия из жирного теста, газированные напитки), при гипотонической дискинезии рекомендуют пищу, стимулирующую сокращение желчного пузыря (фрукты, овощи, растительные и животные жиры, пищу, богатую магнием и др.)

2. Лекарственная терапия:

а) при гипертонической дискинезии: спазмолитики (устраняют спазм желчевыводящих путей, облегчают отток желчи) – холиноблокаторы (пирензепин 25 мг 2 раза/сут перорально или 10 мг 2 раза/сут в/м, метацин 4-6 мг 2 раза/сут внутрь), миотропные спазмолитики (но-шпа 2 мл в/м или п/к или 40 мг 2 раза/сут внутрь), холеретики (увеличивают желчеобразование, усиливают движение желчи по протокам) – аллохол (по 1 таб 3 раза/сут п/е еды), холензим, лиобил, никодин, оксафенамид 0,25 г 3 раза/сут, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в теплом виде 3 раза/сут за 15 мин до еды, фламин (сухой концентрат бессмертника), отвар кукурузных рыльцев, настой мяты перечной, отвар плодов шиповника, минеральные воды низкой минерализации (нарзан, ессентуки № 4, 20 в теплом виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)

б) при гипотонической дискинезии: препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря (сульпирид по 50 мг 2-3 раза/сут за 30 мин до еды внутрь, настойка лимонника по 20-25 капель 2-3 раза/сут за 30 мин до еды, метоклопрамид, домперидон по 10 мг 3 раза/сут за 30 мин до еды), холекинетики, вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди (ксилит или сорбит 10% р-р по 50-100 мл 3 раза/сут за 30 мин до еды 1-3 мес., магния сульфат 20-25% р-р по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 раза/сут перед едой), минеральные воды высокой минерализации (ессентуки № 17, моршинская в холодном виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)

3. Тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом – показаны при гипотонической дискинезии 1 раз/неделю; больного укладывают на кушетку на правый бок с полусогнутыми коленями, дают выпить в течение 30 мин одно из желчегонных средств, на область правого подреберья кладут грелку (длительность процедуры 1,5-2 ч)

4. Физиотерапия: при гипертонической форме – индуктотермия, СВЧ-терапия, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина и озокерита, при гипотонической форме – ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином.

МСЭ: в большинстве случаев трудоспособность не нарушена, в случае тяжелого течения дискинезии ВН 12-22 дня. Реабилитация: соблюдение диеты, устранение расстройств психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы, общеукрепляющие мероприятия.