ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ

Этиология. Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующие в одонтогенных и стоматогенных очагах. По последним данным отечественной и зарубежной литературы, в 50% случаев острый одонтогенный верхнечелюстной синусит вызывается гемофильной палочкой и пневмококком, реже гноеродным стрептококком, золотистым стафилококком, неспорообразуюющими анаэробами. В настоящее время, благодаря современным микробиологическим методам диагностики, из воспалительного экссудата высеваются различные ассоциации микроорганизмов (анаэробные, аэробные, аэробно-анаэробные).

Патогенез одонтогенног о синусита верхней челюсти . Особенности патогенеза воспалиельных процессов

синуса верхней челюсти в значительной мере обусловлены топографией верхнечелюстной пазухи.

Верхнечелюстной синус — самый крупный из околоносовых синусов. Его объем в среднем составляет 10—12 см, варьируя от 3 до 30 см. В зависимости от степени пневматизации различают пневматический и склеротический типы верхнечелюстного синуса. Для пневматического типа характерны значительный

объем синуса, тонкие костные стенки. При склеротическом типе синус малого объема, костные стенки значительно утолщены, что может создавать трудности во время оперативного вмешательства.

В синусе различают верхнюю , внутреннюю , переднебоковую , заднебокову ю и нижню ю стенки. Верхняя стенка является самой тонкой, в особенности в заднем отделе. Нередко в области нижней стенки подглазничного канала имеются участки, лишенные костной ткани на протяжении 2—4 мм.

Такое своеобразие верхней стенки синуса может способствовать распространению гноя в полость глазницы. Непосредственное прилегание нижнеглазничного сосудисто-нервного пучка к слизистой оболочке верхнечелюстного синуса объясняет характерную иррадиацию боли при синусите.

Внутренняя стенка синуса отграничивает его от полости носа. Она целиком состоит из компактного вещества.

Со стороны полости носа к медиальной стенке верхнечелюстного синуса прикрепляется нижняя носовая раковина, которая разделяет ее на верхнезаднюю и нижнепереднюю части.

Центральная часть переднебоково й стенки пазухи в области клыковой ямки вдавлена. В этом участке она особенно тонка (0,2—0,25 мм). Под нижнеглазничным краем располагается подглазничное отверстие одноименного канала, из которого выходит сосудисто-нервный пучок.

Заднебокова я стенка синуса участвует в образовании крыловиднонебной ямки. В толще этой стенки проходят канальцы, в которых располагаются задние верхние альвеолярные ветви верхнечелюстного нерва.

По форме нижняя стенка, или дно верхнечелюстного синуса, имеет вид желоба, дугообразно изогнутого по ходу альвеолярного отростка от крыла до верхнего третьего моляра.

Возникновению заболевания предшествует сенсибилизация слизистой оболочки синуса к микрофлоре очагов хронической одонтогенной инфекции с последующим проникновением в нее микробов или продуктов их распада, являющихся антигенамиВ патогенезе острого и особенно хронического синусита существенную роль играют общее состояние больного, недавно перенесенные заболевания, истощающие организм и изменяющие его реактивность. При хронических одонтогенных синуситах обилие

инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса, а также примесь эозинофилов свидетельствуют об иммунном характере воспаления.

Классификация . С учетом клинических и морфологических признаков нам представляется целесообразным одонтогенные синуситы верхней челюсти классифицировать следующим образом.

Острый одонтогенный синусит верхней челюсти: 1) серозно-гнойный; 2) гнойный.

Хронический одонтогенный (стоматогенный) синусит верхней челюсти: 1) гнойный; 2) полипозный; 3) пристеночно-гиперпластический.

Детализация диагноза острого синусита верхней челюсти определяется характером экссудата из носа. Значительную помощь в диагностике хронического полисинусита, синусита верхней челюсти, наряду с клиническими признаками, оказывает рентгенологическое исследование.

Остры й одонтогенны й синусит . Заболевание вначале проявляется чувством давления и напряжения в области пораженного синуса, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно расположению верхнечелюстного синуса, иррадиирующие по разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхнейчелюсти. Одонталгии возникают вследствие вовлечения в воспалительный процесс альвеолярных ветвей подглазничного нерва,проходящих в области переднебоковой и заднебоковой стенок синуса. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются общая слабость, нередко — бессонница.

Частыми симптомами острого одонтогенного синусита являются головная боль, гнойные выделения из соответствующей половины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженного верхнечелюстного синуса. В ряде случаев появляется припухание щеки.

При передней риноскопии обнаруживаются отечность слизистой оболочки носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения в среднем носовом ходу. Рентгенологически острый синусит характеризуется диффузным или пристеночным понижением воздушности (прозрачности) верхнечелюстного синуса.

В последние годы острый одонтогенный синусит стал нередко осложняться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом синусов твердой мозговой оболочки.

Диагно з ставят на основании клинического и рентгенологического исследования. В случае подозрения на одонтогенный синусит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рентгенографию придаточных синусов носа и подбородочно-носовой проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса, электроодонтометрию.

Если этих данных недостаточно для установления диагноза,прибегают к пробному проколу верхнечелюстного синуса, обычно через нижний носовой ход, и последующему ее промыванию.

Прокол верхнечелюстного синуса производят после аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 1% раствором дикаина с добавлением адреналина, 2% раствором пиромекаина

и 10% раствором лидокаина.

Для диагностики синусита в последние десятилетия наряду с традиционными методами используют эхографию и ультразвук.

Дифференциальны й диагноз . Острый одонтогенный синусит верхней челюсти следует дифференцировать от острого риногенного синусита, невралгии тройничного нерва.

Хронически й одонтогенны й синуси т верхне й челюст и иногда возникает вследствие неполного излечения острого процесса. Однако чаще заболевание развивается без предшествующих острых явлений. Оно проявляется следующими основными симптомами: гнойными выделениями из соответствующей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва.

На рентгенограмме придаточных синусов носа обнаруживается понижение прозрачности синусов, которое при гнойной форме синусита становится интенсивным и гомогенным. При полипозной и гиперпластической формах выявляются пристеночная «вуаль» и тени неравномерной величины. В этих случаях большую информацию дает контрастная рентгенография

Хронический синусит верхней челюсти следует дифференцироват ь прежде всего от околокорневых кист, доброкачественных и злокачественных опухолей верхней челюсти, а также от хронического риногенного синусита.

Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд характерных признаков: 1) боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию; 2) наличие в области верхней челюсти соответственно дну синуса воспалительного процесса (периодонтит, патологический зубодесневой карман при пародонтите или пародонтозе, нагноившаяся киста, остеомиелит); 3) наличие перфоративного отверстия в области дна синуса; 4) асимметрия лица и болезненность при пальпации переднелатеральной стенки синуса; 5) наличие зловонных гнойных выде­лений из носа, крошковато-творожистных масс в промывной

жидкости; 6) изолированное поражение одного верхнечелюстного синуса. Разумеется, не все указанные признаки постоянны, но они дают возможность провести дифференциальную диагностику одонтогенных синуситов от риногенных.

Лечени е острог о одонтогенного синусита должно быть комплексным. Обязательно удаляют зуб — источник инфицирования пазухи. В случаях острого синусита, возникшего в результате осложнения периостита, остеомиелита или нагноившейся кисты верхней челюсти, дополнительно рассекают ткани в области верхнего свода преддверия рта и дренируют гнойный очаг. При тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации организма проводят лечение антибиотиками в возрастных дозах. Предпочтительнее использовать макролидные антибиотики (например, азитромицин, мидекамицин) или ингибитор-защищенные пенициллины (например, амоксициллина/клавуланат, ампициллина/сульбактам), хорошо проникающие в синусы. Назначают также десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, глюконат кальция), жаропонижающие и анальгетики, физиотерапию (э. п. УВЧ, СВЧ, ифракрасный лазер). Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты (5% раствор эфедрина гидрохлорида, санорин, нафтизин).

Особое значение при лечении острого синусита придается проколу верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход с последующим ее промыванием растворами антисептиков (риванола 1:1000, фурацилина 1:5000, калия перманганата 1—2 раза в сутки).

Хронически й одонтогенный синусит лечат консервативными* и хирургическими методами. Лечение заключается в удалении патологического содержимого из синуса, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.

Консервативно-хирургическим методом лечат гнойные, а в ряде случаев и пристеночно-гиперпластические формы хронического синусита, особенно при небольших сроках заболевания.

Как консервативно-хирургическое, так и хирургическое лечение хронических синуситов начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем лечение заболевания осуществляют с помощью дренирования верхнечелюстного синуса полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1—

2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликовского медиальной стенки синуса. Продолжительная катетеризация позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть при повторных пункциях синуса. Дренирование позволяет промывать синус и освобождать его от патологического содержимого многократно в течение суток, вводить лекарственные вещества. Через дренаж осуществляют не только эвакуацию экссудата, но и аэрацию синуса, что способствует более быстрому выздоровлению.

Верхнечелюстной синус промывают антисептическими растворами (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия в синусе густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые лекарственные вещества имеют малый контакт со слизистой оболочкой, а следовательно, лечебный эффект окажется недостаточным. Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху ферментных препаратов (трипсин, химопсин, химотрипсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно (5 мг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия) с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут после промывания синуса. Клиническое выздоровление наступает на 9—17 сутки. Местное лечение дополняют физиотерапией (э. п. УВЧ, СВЧ), инфракрасной лазерной и магнитолазерной терапией.

Оперативное вмешательство на верхнечелюстном синусе по Колдуэллу-Люку.

Операции на верхнечелюстных синусах производят под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией (туберальной и нижнеглазничной). При склеротическом типе верхнечелюстного синуса целесообразно блокировать верхнечелюстной нерв в крыловидно-небной ямке. С целью седативного эффекта и потенцирования местной анестезии в предоперационном периоде применяют различные медикаментозные смеси, включающие болеутоляющие, снотворные и нейроплегические препараты. В случае индивидуальной непереносимости местных анестетиков, повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности больного радикальную операцию на верхнечелюстном синусе проводят под эндотрахеальным обезболиванием.

Основными этапами операции по Колдуэллу-Люку являются: резекция переднебоковой стенки, эвакуация из верхнечелюстного синуса гноя, удаление полипов, пораженной слизистой оболочки и образование широкого соустья синуса с нижним носовым ходом.

При операции по Колдуэллу-Люку рассекают слизистую оболочку и надкостницу в преддверии рта ниже переходной складки от клыка до второго моляра. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса. При помощи боров трепанируют костную стенку синуса. Трепанационное отверствие расширяют кусачками Гайека до 1,5X1,0 см. После иссечения слизистой оболочки синуса в области передней ее стенки из синуса эвакуируют гной, удаляют утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, инородные тела.

Затем, после аппликационного обезболивания слизистой оболочки в области нижнего носового хода 10% раствором лидокаина или 2% раствором пиромекаина с добавлением 0,1% раствора адреналина в медиальной (носовой) стенке пазухи делают отверствие (соустье) размером 1,5X1,5 см с полостью носа. Завершаеся операция гемостазом, тампонированием синуса стерильным тампоном через нижний носовой ход. Затем на края раны полости рта накладывают кетгутовые швы. После операции для предотвращения образования гематом на щеку накладывают «пузырь» со льдом или холодной водой. Тампон удаляют на следующий день.