Лечебная физическая культура и спортивная медицина

Во всех медицинских вузах читается курс основ медицинской реабилитации и спортивной медицины, однако количество учебных часов, отводимых на эту дисциплину, недостаточно. В то же время знание основных положений, характеризующих физическую культуру и спорт, обязательно для врачей различных специальностей. Очевидно, что существующая сеть специальных спортивно-медицинских, лечебно-профилактических учреж­дений и кабинетов не в состоянии обслужить всех желающих приобщиться к занятиям оздоровительной физкультурой и спортом, лечебной физкультурой (для больных), и в эту работу неизбежно включаются врачи общей лечебной сети. Именно к ним идут люди различных возрастов и состояния здоровья за консультацией по поводу оптимальной физической нагрузки, за допуском к занятиям оздоровительной или лечебной физкультурой. И подчас врачи общей лечебной сети, высо­коквалифицированные специалисты в своей области, ока­зываются беспомощными при решении, казалось бы, несложных вопросов. Вот почему врачи общей лечебной сети, а также будущие врачи должны быть хорошо ориентированы в основных принципиальных вопросах физической культуры и спорта, восстановительного лечения больных и инвалидов.

Медицина как наука решает три основные задачи: укрепление здоровья, предупреждение болезней и исцеление от них. Для этого медицина изучает человека в здоровом и болезненном состоянии. Очевидно, что нельзя понять больного человека, не познав здорового, и наоборот [Дембо А.Г., 1980].

Значительную роль в оздоровлении человека играют физическая культура и спорт. Они способствуют укреплению биологического механизма защитно-приспособительных реакций организма и неспецифической устойчивости его к различным неблагоприятным воздействиям. Спорт — это занятие физи­ческими упражнениями большого объема и интенсивнос­ти, специфической направленности, целью которого является не только укрепление здоровья, но и достижение высоких результатов, рост мастерства в конкретном виде спорта. Под

физической культурой мы понимаем занятия физическими упражнениями только с целью укрепления или восстановления здоровья.

В первой части учебника — «Основы медицинской реа­билитации» — представлены материалы по основам лечебной физкультуры и массажу; в нее включены новые разделы, посвященные основам мануальной терапии, закаливанию, трудотерапии, аутогенной тренировке, применению различных средств лечебной физкультуры (физические упражнения, массаж, занятия на тренажерах и др.) при заболеваниях внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, невро­логических и стоматологических нарушениях. Раскрыты механизмы влияния средств лечебной физкультуры (ЛФК) на отдельные органы и системы организма, последовательность применения их на этапах реабилитационного лечения. Выделен раздел «Физкультура и спорт в системе реабилитации инва­лидов».

Во второй части — «Спортивная медицина» — автор, отказавшись от традиционного понятия «врачебный контроль», рассматривает важнейшие вопросы спортивной медицины: морфофункциональные особенности организма человека в связи С снятиями физическими упражнениями, оздоровительной физкультурой и спортом, причины заболеваемости и по­вреждений при нерациональных физических нагрузках, физи­ческое развитие и физическую работоспособность и др. Подробно излагаются реабилитационные мероприятия, освещаются актуальные направления спортивной медицины, новые методики функциональной диагностики.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в нашей стране, как и во всем мире, неуклонно возрастает внимание к проблеме восстановительного лечения, или реабилитации. Широко проводятся исследования с участием ученых ряда стран по научному обоснованию принципов и разработке методов восстановительного лечения больных и инвалидов, по созданию различных видов реабилитационных программ и разработке критериев их оценки и эффективности, происходит объединение различных служб и учреждений, принимающих участие в восстановительном лечении больных, организуются центры реабилитации.

Реабилитация — это комплексная многоплановая проблема, имеющая различные аспекты — медицинский, физический, психический, профессиональный и социально-экономический. Под физическим аспектом реабилитации следует понимать систему, включающую в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов в восстановительном лечении больных (средства ЛФК, интенсивные тренировки, двигательная активность и др.). Основное назначение физических факторов — всемерное повышение физической работоспособности больных, лимитированной при основном заболевании. Физическая работоспособность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения. Разница заключается лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, медикаментозные средства действуют на одно-два звена в патогенетической цепи заболевания, в то время как физические факторы оказывают более широкое воздействие не только, например, на сердечно-сосудистую систему, но и на легочную систему, тканевое дыхание, свертывающую и противосвертывающую системы и т.д.

Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям — затягиванию сроков постельного режима, стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная часть больных были не в состоянии в течение продолжительного времени вернуться к трудовой деятельности. У больных

развивалась фобия активных движений, а также другие соматические расстройства, связанные с гиподинамией, что значительно ухудшало эффективность проводимой терапии.

Физический аспект реабилитации предусматривает изучение реакции организма на применяемые средства ЛФК. В настоящее время широко используются методы изучения легочной вентиляции и газообмена при физической нагрузке, проводятся разнообразные эргометрические исследования, телеметрические методы контроля при назначении больным различных нагрузок и др. Все это позволяет точнее и адекватнее назначать больным физические нагрузки (при необходимости — до уровня субмаксимальных), а также предупреждать возможное небла­гоприятное влияние последних.

Следует, однако, подчеркнуть известную условность ныделения физического аспекта реабилитации, который тесно связяанс другими ее аспектами. Высокая физическая активность зависитот хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности. Таким образом, существует тесная связь медицинского, професси­онального и физического аспектов реабилитации.

Спортивная медицина является частью общей медицинской пауки, частью клинической медицины и включает в себя все то, что должно обеспечить совершенствование здоровья и функционального состояния как здорового, так и больного человека средствами физической активности. Поэтому в определении упоминается и гиподинамия, изучение влияния которой является прерогативой спортивной медицины. Это необходимо, во-первых, потому, что нельзя изучать влияние интенсивной физической нагрузки, не изучая одновременно влияние гиподинамии; во-вторых, потому, что число лиц с так называемым детренированным сердцем в современном общест­ве растет и надо уметь дозировать им физическую нагрузку; в-третьих, потому, что определенные сроки искусственно создаваемой гиподинамии у спортсменов могут оказывать положительное влияние на рост спортивных достижений в дальнейшем (А.Г.Дембо).

Существенным в определении спортивной медицины является также то, что она изучает не только положительное, но и отрицательное влияние физической нагрузки, возможное при нерациональном ее использовании. Такое понимание спортивной медицины требует пересмотра понятия о врачебном контроле. Официальная формулировка сводила это понятие только к изучению состояния здоровья и тренированности в целях содействия интенсивному использованию средств и методов физического воспитания для укрепления здоровья,

физического совершенствования и достижения наилучших спортивных результатов. И это было справедливо на первых этапах развития физкультурного движения в нашей стране. Наиболее острой и основной проблемой спортивной медицины в то время была организация врачебного контроля за занимающимися физической культурой и спортом [Граевская Н.Д., 1995]. При этом подразумевалось, что объект исследования, т.е. спортсмен, всегда здоров, поскольку спорт и здоровье — это синонимы (А.Г.Дембо). Поэтому в настоящее время следует говорить не столько о врачебном контроле, сколько о широкой системе врачебных наблюдений за спортсменами и лицами, зани­мающимися оздоровительной физкультурой.

В учебнике использован, помимо обширного отечественного и зарубежного материала, личный научно-практический опыт, приобретенный автором за время многолетней работы по реабилитации больных и инвалидов, а также опыт преподавания спортивной медицины.

За критические замечания и пожелания, направленные на дальнейшее улучшение содержания учебника, автор заранее 1риносит свою искреннюю благодарность.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Развитиелечебной физкультуры(ЛФК). В России движения с лечебной целью начали применять в XVI—XVIIвв., причем уже в те времена использовали сочетание движений с тепловы­ми процедурами при травматических повреждениях. В конце XVIII в. многие ученые и общественные деятели (М.В.Ло­моносов, А.П.Протасов, С.Г.Зыбелин и др.) в своих работах развивали профилактическое направление в медицине, отводя значительную роль физическим упражнениям в борьбе за здоровье цодрастающего поколения. Среди ученых того времени был хорошо известен основоположник русской терапевтической школы М.Я.Мудров, выступавший за использование физических упражнений и труда с лечебной целью. К сторонникам этого направления относился также Н.И.Пирогов, рекомендовавший применять специальные упражнения после огнестрельных повреждений.

Значительная роль в распространении в России знаний по лечебной гимнастике (ЛГ) и массажу принадлежит Г.К.Со­ловьеву, Е.Н.Залесовой и др.

В работах П.Ф.Лесгафта приведено научное обоснование использования средств физического воспитания с лечебной целью, подчеркивается важность их профилактического значения. Однако в тех условиях ЛГ, преследующая цель всестороннего оздоровительного воздействия, не могла найти полного развития. Она применялась только в виде механотерапии, корригирующей гимнастики.

Впервые лечебная физкультура была введена в санаториях и на курортах в 1923—1924 гг. В 1926 г. И.М.Саркизов-Серази-ни (1887—1964) организовал первую кафедру лечебной физ­культуры, где получили подготовку большинство первых докторов и кандидатов наук в этой области, среди них В.Н.Мошков, В.К.Добровольский, Д.А.Винокуров, К.Н.При-былов и др. Большая заслуга в развитии ЛФК принадлежит первому наркому здравоохранения Н.А.Семашко (1874—1949). По его рекомендации с начала 30-х годов открываются отделения и кабинеты ЛФК в физиотерапевтических и травматологических НИИ, кафедры ЛФК в институтах усовершенствования врачей и некоторых медицинских вузах, где разрабатывались методы ее применения при разных заболеваниях.

Богатейший опыт, приобретенный во время Великой Отечественной войны, позволил в послевоенный период значительно расширить сферу применения ЛФК. В настоящее время физические упражнения, массаж как одно из основных средств лечения используются в больницах, санаториях, поликлиниках, на курортах.

Усиление внимания к роли нервной системы в патогенезе заболеваний создало предпосылки к применению ЛФК при таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как гиперто­ническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда (А.АЛепорский, В.Н.Мошков, В.К.Добро­вольский, И.И.Хитрик, И.Б.Темкин и др.).

Развитие хирургии с особой остротой поставило проблему борьбы с послеоперационными осложнениями. Несмотря на то что медицина 30—50-х годов еще не обладала экспери­ментальными данными об отрицательном влиянии гиподи­намии, многие хирурги пришли к заключению, что основной причиной большинства послеоперационных осложнений явилось злоупотребление покоем. Анализ причин и механизмов осложнений в первые дни после операции, проведение ранней послеоперационной гимнастики, совершенствование ее методик и очевидность высокой эффективности ЛФК убедительно доказали целесообразность применения физических упраж­нений, начиная с первых часов после операции (П.И.Дьяконов, П.А.Куприянов, В.К.Добровольский и др.).

Анализ эффективности ЛФК в грудной хирургии показал, что успех операции во многом зависит от полноценного использования в лечебных целях физических упражнений. Детально была разработана методика ЛГ как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде (В.К.Добровольский, Е.И.Янкелевич, В.А.Епифанов и др.).

Разительны успехи применения физических упражнений в травматологии, ортопедии, нейрохирургии. Компенсация, а иногда и ликвидация тяжелейших нарушений различных функций после травм опорно-двигательного аппарата, головного и спинного мозга и периферических нервов стали возможны лишь благодаря своевременному и полноценному использованию ЛФК в комплексном лечении пострадавших (В.В.Гориневская, Е.Ф.Древинг, З.М.Атаев, А.Ф.Каптелин, В.А.Епифанов, В.Л.Найдин и др.).

Интенсивное развитие хирургии органов брюшной полости, хирургии суставов, урологии, оперативной гинекологии, хирургической стоматологии позволило существенно усовер­шенствовать методы ЛФК и расширить показания к их при­менению (А.А.Соколов, Д.Н.Атабеков, К.Н.Прибылов, И Г.Васильева, А.И.Журавлева, Ф.А.Юнусов и др.).

Трудно переоценить значение ЛФК в педиатрии. Большой вклад в исследование влияния различных средств ЛФК на организм ребенка внесли С.М.Иванов, А.В.Чоговадзе, М.И.Фо-нарев и др.

В 1961 г. при Совете научных медицинских обществ Министерства здравоохранения СССР* было организовано Все­союзное научно-медицинское общество по ВК и ЛФК, а с 1979 г. оно было преобразовано во Всесоюзное научное общество по ЛФК и спортивной медицине.

В последние десятилетия определенный вклад в разработку научно-практических вопросов ЛФК внесли чл.-кор. АМН СССР (РАМН) профессор В.Н.Мошков, профессора И.Б.Темкин, Г.Н.Пропастин, З.М.Атаев, А.Ф.Каптелин, М.М.Круглый, И.И.Хитрик, В.Н.Максимова, Е.И.Янкелевич, Н.А.Белая, Л.А.Бутченко и др.

Отличительной особенностью развития ЛФК на современном єтапе стала возрастающая роль физической реабилитации в системе восстановительного лечения больных. Это определило осиовные направления ЛФК: научное обоснование и разработку новых методов ЛФК в комплексном лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ.

и малого таза, с травмами и заболеваниями центральной и периферической нервной системы, с заболеваниями и пов­реждениями локомоторного аппарата, а также после хирур­гических вмешательств.

Научные исследования характеризуются углубленным изучением механизма действия дифференцированных методик восстановительной терапии (физические упражнения, коррекция положением, тракционное лечение, массаж и др.) при лечении больных на этапах реабилитации: стационарное — поли­клиническое — санаторно-курортное долечивание. Комплексное применение средств ЛФК при различных заболеваниях и повреждениях проводится на основании изучения изменений иммунной системы организма и метаболизма, тестирования физической работоспособности больного с использованием различных методов контроля за функциональным состоянием организма при физических нагрузках. Созданы программы двигательной активности, разработаны методы врачебного контроля в процессе воспитания детей (дошкольного возраста, школьников) и студентов, при занятиях взрослого населения массовыми формами физкультуры. Программы основаны на анализе механизмов адаптации лиц разного пола, возраста, профессиональной принадлежности к физическим нагрузкам разного объема, интенсивности и направленности с учетом уровня физической работоспособности, функционального состояния и критериев здоровья.

ЛФК занимает достойное место в современной медицине, отражая ее профилактическую направленность и задачи полного восстановления здоровья и трудоспособности больного человека.

Развитие врачебного контроля.Один из основополагающих принципов системы физического воспитания — ее оздо­ровительная направленность. Врачебный контроль (ВК) в процессе занятий физическими упражнениями призван способствовать осуществлению этого принципа. ВК рас­сматривается как государственная система, обеспечивающая правильное использование средств физической культуры и спорта для оздоровления населения.

Теоретические основы ВК в нашей стране были заложены трудами ПФ.Лесгафта и В.В.Гориневского, а первые кабинеты В К стали создаваться в 20-е годы в Главной военной школе физического воспитания и Государственном центральном институте физической культуры*. Первым руководителем отдела, азатем и кафедры ВК стал В.В.Гориневский (1923).

В 1925 г. вышло в свет первое «Руководство по врачебному

контролю» (В.В.Гориневский, Г.К.Бирзин); несколько позже — другие методические разработки и инструкции.

Первый большой опыт медицинского обеспечения массовых соревнований был получен на 1-й Всесоюзной спартакиаде в 1928 г., когда впервые были обоснованы показания и про­тивопоказания к занятиям физическими упражнениями, разработаны оценочные таблицы и стандарты для учета влияния физических нагрузок на организм.

В 1930 г. Президиумом ЦИК СССР было принято поста­новление, в соответствии с которым на органы здравоохранения возлагалось руководство ВК и санитарным надзором за местами занятий физическими упражнениями. Это был первый государственный акт, заложивший принципиальные основы системы медицинского обеспечения физкультурников и спортсменов — реализация тезиса первого наркома здраво­охранения Н.А.Семашко: «Без врачебного контроля нет советс­кой физкультуры».

Дальнейшее развитие ВК связано с именами З.П.Соловьева, Б.А.Ивановского, В.Е.Игнатьева и др. Введение Всесоюзного комплекса «Готов к труду и обороне СССР» явилось основанием для разработки методик ВК при массовых обследованиях спортсменов и физкультурников, принципов нормирования физических нагрузок для лиц разного возраста, пола и уровня физической подготовленности. Началась систематическая подготовка кадров на кафедрах медицинских институтов, открылись лаборатории ВК в разных городах страны, где функционировали НИИфизкультуры (Москва, Ленинград*, Харьков, Тбилиси). Уже к началу Великой Отечественной войны сформировалась широкая сеть кабинетов ВК при спортивных сооружениях и учебных заведениях.

Ведущую роль в развитии ВК играла лаборатория при Центральном НИИфизической культуры (ЦНИИФК), ру­ководимая С.П.Летуновым, по праву считающимся осново­положником современной спортивной медицины. Он не только сформулировал ее методологию и главные направления иссле­дований, но и заложил основы ведущих разделов спортив-ной'медицины. В 40-е годы при ЦНИИФК была создана пер­вая «клиника здорового человека» — стационар для спортсме­нов.

Памятными вехами, сыгравшими значительную роль в становлении врачебно-физкультурной службы, следует считать создание в 1951 г. врачебно-физкультурных диспансеров (ВФД) — учреждений нового типа, решавших задачи профилактики и

* Российская государственная академия физической культуры.

* В настоящее время Санкт-Петербург.

лечения, а также участия советских спортсменов в Олимпийских играх 1952 г. Ведущую роль в развитии ВК как научной дисциплины сыграли Н.Д.Граевская, Ю.И.Данько, А.Г.Дембо, Д.Ф.Дешин, В.К.Добровольский, С.М.Иванов, В.Л.Карпман, Г.М.Куколевский, Г.И.Красносельский, З.С.Миронова, Р.Е.Мо-тылянская, Г.А.Минасян и др.

Развитие ВК как научной и практической дисциплины, его возрастающая роль в решении проблем физической культуры и спорта привели к тому, что в начале 70-х годов термин «врачебный контроль» был заменен названием «спортивная медицина», что шире отражает содержание этого раздела науч­ных исследований. К сегодняшнему дню определена и меди­цинская специальность — «лечебная физкультура и спортивная медицина».

В 1971 — 1985 гг. был организован НИИ медицинских проблем физической культуры Министерства здравоохранения УССР (Киев). В 1986 г. из состава Всесоюзного НИИ физкультуры был выделен Институт медико-биологических проблем спорта, в котором открылся центр допинг-контроля.

Вопросы предпатологии и патологии в спорте изучались в Ленинграде (А.Г.Дембо, Л.А.Бутченко) и в ряде крупных ВФД страны (М.Б.Казаков, Л.Н.Бахтин, Л.Н.Марков и др.). Успешно разрабатывались также проблемы спортивной кардиологии (В.Л.Карпман, Н.Д.Граевская, В.В.Куколевский и др.). В Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова МЗ России (ЦИТО) сформировалась школа спортивной травматологии во главе с З.С.Мироновой. В Тар­туском университете широко изучаются вопросы гормонально-эндокринной регуляции мышечной деятельности (А.А.Виру). Под руководством Р.Е.Мотылянской, С.В.Хрущева, С.Б.Тихвинского разрабатываются медицинские проблемы детского спорта.

При сборных командах по различным видам спорта возникла новая организационная форма работы — комплексные научные группы по ВК, в состав которых входят спортивные врачи, тренеры и научные сотрудники.

В настоящее время в спортивной медицине (СМ) выделено 5 основных направлений, которые представлены как в элитном спорте, оздоровительной физкультуре, при занятиях с детьми, так и в ВК за физическим воспитанием по государственным программам, в индивидуальных и групповых занятиях.

Основные направления СМ: 1) диспансерное обследование соответствующих контингентов; 2) углубленные медико-биологические обследования (УМО); 3) врачебно-педаго-гические наблюдения; 4) клинические вопросы спортивной ме­дицины; 5) медицинское обеспечение спортивных соревнований.

Каждое из этих направлений имеет свои особенности, отличается методами и методическими подходами.

Научные и практические аспекты СМ касаются не только спорта, но и физической культуры и физического воспитания. Накапливая материал о диапазоне и вариантах так называемой нормы в разных условиях существования организма, о его функциональных резервах и адаптационных возможностях при предъявлении к нему повышенных требований, о пограничных состояниях между нормой и патологией и ранних проявлениях функциональных нарушений, зачастую еще не фиксируемых в клинической практике, СМ внесла существенный вклад в создание науки о здоровом человеке, теории адаптации и тем самым в развитие многих теоретических и клинических медицинских дисциплин [Журавлева А.И., Граевская Н.Д., 1993].