Обструкція сечовивідних шляхів (обструктивна уропатія).

Своєчасне розпізнавання непрохідності сечовивідних шляхів дуже важливе, оскільки при цьому стані збільшується чутливість нирок до інфекції і схильність до утворення каменів, а неускладнена обструкція майже завжди призводить до атрофії нирки у формі гідронефрозу або обструктивної уропатії (мал. 9).

В більшості випадків непрохідність можна усунути хірургічним шляхом або консервативним лікуванням. Обструкція буває раптовою або прихованою, не повною або повною, односторонньою або двосторонньою. Вона може виникати на будь-якому рівні сечовивідних шляхів - від уретри до ниркових мисок - під впливом чинників, діючих усередині сечовивідних шляхів або поза ними, що стискають сечовід. Основні причини необструктивної уропатії наступні:

• природжені аномалії - задні уретральні клапани і стриктури уретри, обструкція шийки сечового міхура; звуження або обструкція уретро-мискового з’єднання; важкий везикоуретральний рефлюкс;

• сечові камені;

• гіпертрофія передміхурової залози;

• пухлини - карцинома передміхурової залози, пухлини сечового міхура, рак шийки матки;

• запалення - простатит, уретрит, ретроперитонеальний фіброз;

• некротизовані сосочки нирок;

• нормальна вагітність;

• пролапс матки і цистоцеле.

Камені нирки з гідронефрозом. Миска нирки розширена у її просвіті знаходяться невеликі до 1,5см камені.

Нефролітіаз (уролітіаз, камені нирок)

Камені можуть утворюватися на будь-якому рівні сечовивідних шляхів, але в основному вони зустрічаються в нирках. Уролітіаз вражає 5-10 % населення, найчастіше чоловіків. Захворювання починається у віці 20-40 років. Відома генетична схильність до утворення каменів. Може бути враження одно- або двостороннім.

Причини каменеутворення ділять на загальні і місцеві.

До загальних причин каменеутворення відносяться наступні:

1) спадкові і набуті обмінні порушення (в першу чергу мінерального обміну і кислотно-лужної рівноваги);

2) характер живлення (переважання в їжі вуглеводів і тваринних білків);

3) мінеральний склад питної води (ендемічний нефролітіаз);

4) порушення регуляції обміну речовин (наприклад, гіперпаратиреоз);

5) нестача вітамінів (авітаміноз А).

До місцевих причин каменеутворення відносяться наступні:

1) порушення уродинаміки (уповільнення ниркового кровотоку, застій сечі);

2) запалення в сечових шляхах і тубулопатії (оксалатурія, фосфатурія і так далі);

3) зміна фізико-хімічного стану сечі (підвищення концентрації солей, зміна рН, колоїдної рівноваги).

Крім того, виділяють чинники, що приводять до утворення каменів. Ендогенні чинники - злоякісні новоутворення, саркоїдоз, подагра, захворювання нирок і кишечника. Екзогенні чинники - робота при високій температурі довкілля, зневоднення, дієта з високим вмістом оксалатів, пуринів, кальцію, вітамінів, тваринних білків, прийом діуретиків і малорухомий спосіб життя.

Багато хворих страждають вродженими порушеннями метаболізму, такими як подагра, цистинурія, первинна гіпероксалурія, що представляють собою стани, які супроводжуються надлишковим виділенням каменеутворюючих речовин.

В більшості випадків поява каменів пов'язана зі збільшенням вмісту в крові і екскреції нирками їх компонентів (це стосується уратних і цистинових каменів).

Змішані уратні і кальцієві камені розвиваються при збільшені екскреції сечової кислоти. Оскільки в більшості випадків ниркові камені зустрічаються з однієї сторони і оскільки значна частина кальцієвих каменів формується за відсутності гіперкальциурії, в їх утворенні велику роль грають місцеві чинники, сприяючі преципітації солей кальцію.

Послідовність процесів можна представити таким чином: некроз канальців при пієлонефриті призводить до утворення білкової бляшки (бляшка Рендаля), потім відбувається осадження на ній солей, розчинених в сечі, і прогресивне розростання каменю (теорія білкової матриці). Поява кальцієвих каменів - часто сімейна патологія.

Морфологія і класифікація каменів. Основні компоненти ниркових каменів: солі кальцію, сечова кислота, цистин і струвит (MgNH4P04). Камені з оксалату кальцію і фосфату кальцію складають до 75-80% усіх ниркових каменів, можливе поєднання оксалату і фосфату кальцію в каменях. Частіше кальцієві камені з'являються на третій декаді життя. Приблизно у 60% людей, що мають одиничні камені, протягом 10 років формуються інші. Середня швидкість утворення каменів у пацієнтів із вже наявними каменями - 1 камінь на 2-3 роки.

Більшість каменів (близько 75 %) містять кальцій, головним чином оксалат кальцію, змішаний з фосфатом кальцію. Інші 15 % каменів складаються з фосфату магнію; 6 % каменів побудовані з солей сечової кислоти, а 1-2 % містять цистин. Органічний матрикс каменів складається з мукопротеїну. Хоча існує багато причин для утворення каменів, найбільш важливим з них є підвищення концентрації в сечі солей, що входять до складу каменів.

По складу розрізняють наступні 4 основні типи каменів.

1). Камені з оксалату кальцію (рентгенпозитивні) знаходять приблизно у 5 % хворих, як з гіперкальциемією, так і гіперкальциурією, яка развивається при гіперпаратиреоїдизмі, дифузних захворюваннях кісток, саркоїдозі і інших кальциемічних станах. Приблизно у 20 % населення підвищена секреція сечової кислоти (гіперурикозурічний кальцієвий нефролітіаз) з гіперкальциурією або без неї. Механізм утворення каменів полягає в обволіканні оксалату кальцію кристалами сечової кислоти в збиральних трубках. У 5 % хворих утворення каменів пов'язане з гіпероксалурією, а також вродженим (первинна оксалурія) або (частіше) набутим підвищеним всмоктуванням кальцію в тонкій кишці у хворих, що страждають хворобами тонкої кишки. У останніх розвивається так звана ентеральна гіпероксалурія. Вона зустрічається також у вегетаріанців, оскільки їх дієта багата оксалатами. Гіпоцитратурія, пов'язана з ацидозом і хронічною діареєю невідомого походження, також може привести до утворення каменів. У великої групі хворих з кальцієвими каменями причини їх формування залишаються невідомими.

2). Камені з фосфату магнію (рентгенпозитивні) утворюються при інфікуванні сечового тракту бактеріями які розщепляють сечовину (наприклад Proteus species і деякі різновиди стафілококів), перетворюючи її на амоній, тобто продукуючими уреазу. У результаті лужна сеча викликає преципітацію фосфату магнію. Потім формуються великі камені. Струвітні камені зустрічаються часто і є потенційно небезпечними. Вони розвиваються частіше у жінок або пацієнтів з хронічною катетеризацією сечового міхура. Для таких каменів навіть застосовують термін "інфекційні камені". Струвітні камені ростуть, досягаючи великих розмірів, заповнюючи миску і чашки (коралові камені). У сечі кристали струвіта виглядають як прямокутні призми, які нагадують за формою кришку труни.

3). уратні (рентгенонегативні) утворюються з солей сечової кислоти, світло-жовтого або темно-коричневого кольору. Утворюються тільки в кислій сечі. Зазвичай уратні камені є сімейною патологією і зустрічаються у хворих з гіперурикемією, у тому числі при подагрі і лейкозі. Вони мають червоно-помаранчевий колір, оскільки абсорбують пігменти. Безводна сечова кислота утворює дрібні краплеподібні кристали або плоскі квадратні пластинки, які виглядають аморфними при світловій мікроскопії.

4) інші (що рідко зустрічаються): цистинові, ксантинові, холестеринні, білкові. Утворення цистинових каменів пов'язане з генетично детермінованим дефектом транспорту через нирки деяких амінокислот, у тому числі цистину. Цистинові камені рідкісні, мають лимонно-жовте забарвлення, гладку поверхню і м'яку консистенцію. Рентгенологічно позитивні із-за наявності в їх складі сірки. У сечі мають вигляд плоских гексагональних пластинок.

Таким чином, підвищена в сечі концентрація речовин, з яких утворюються камені, зміна рН сечі, зменшення об'єму сечі і наявність бактерій впливають на утворення каменів. Проте багато каменів з'являються і без дії цих чинників і, навпаки, у хворих з гіперкальциурією, гіпероксалурією і гіперурикозурією камені часто не утворюються. формування каменів посилюється також, при дефіциті інгібіторів кристалоутворення в сечі. До цих інгібіторів відносять безліч речовин, у тому числі пірофосфат, дифосфат, цитрат, глікозаміноглікани і глікопротеїн.

У 80 % хворих зустрічаються камені в одній нирці. Вони формуються в чашках і мисках нирок, а також сечовому міхурі. Камені, утворені в ниркових мисках, залишаються дрібними, їх середній діаметр 2-3 мм. Вони можуть мати гладкі контури або неправильну форму. Часто багато каменів знаходять в одній нирці. Зазвичай прогресуюче виділення солей веде до розвитку структур, відомих як камені у вигляді оленячих рогів. Вони повторюють форму чашково-мискової системи.

Миски і чашки є найбільш типовим місцем утворення і накопичення каменів. Склад і розміри каменів різні, залежать від індивідуальних чинників, географії, порушень метаболізму і наявність інфекції. Дрібні камені не перевищують 1 мм в діаметрі, а великі часто приводять до розширення і деформації миски, що утримує їх.

Зміни при нефролітіазі різноманітні і залежать від локалізації каменів, їх величини, тривалості процесу, наявності інфекції і інших чинників. Якщо камінь локалізується в чашці, то порушення відтоку сечі з неї призводить до її розширення і атрофії відповідної частини ниркової паренхіми. При локалізації каменю в мисці розвивається гідронефроз і атрофія ниркової паренхіми (нирка перетворюється на тонкостінний мішечок, заповнений сечею). Камінь, обтуруючий сечовід, викликає гидроуретронефроз і уретрит. Рідше відбувається поширення запалення на параниркову клітковину (паранефрит) і розвивається панцирний паранефрит (утворення товстої капсули з фіброзної, жирової і грануляційної тканини) або повністю заміщається склерозованою жировою клітковиною (жирове заміщення нирки).

Ускладнення. Як ускладнення розвиваються пролежні і перфорації сечоводу, гідронефроз, піонефроз, пієлонефрит, уросепсис, ниркова недостатність.

Тестові завдання з бази даних МЛІ «Крок 1»