Патопсихолингвистические речевые нарушения.

Рассмотрим нарушения речи, связанные с органическими поражениями и функциональными изменениями центральной нервной системы, а также патопсихолингвистические речевые расстройства. Нарушения, связанные с дефектами артикуляционного аппарата и задержкой речевого развития, подробно описаны в логопедической литературе.

Нарушения речи как результат органического поражения нервной системы

Афазия

Афазии:исходя из основных видов речи, выделяются два вида афазий:

· сенсорная(рецептивная, импрессивная) — непонимание речи как окружающих лиц, так и своей;

· моторная(экспрессивная) — нарушение воспроизведения активной устной речи.

Расстройства речи, проявляющиеся в виде афазии, впервые описаны французским анатомом P. Broka в 1861 году и немецким невропатологом К. Wernicke в 1874 году.

Так П. Брока у двух больных, страдавших при жизни расстройством внутренней речи, обнаружил очаговые поражения в задней части нижней лобной извилины левого полушария мозга. С тех пор этот участок коры стали называть зоной Брока и рассматривать его как центр моторной речи, а расстройства речи при поражении этой области получило название моторной афазии(от греческого «а» — отрицание, «фазис» - речь).

Десятилетие спустя К. Вернике был открыт другой центр — центр восприятия речи (слуховой центр речи), где хранятся слуховые образцы звуков. Этот центр локализуется в задней части верхней височной извилины. Поражение этой области приводит к сенсорной афазии.

Сенсорная акустико-гностическая афазия(афазия Вернике), или «словесная глухота» характеризуется нарушением восприятия речи вследствие слуховой (акустической) агнозии.

При этом при отсутствии глухоты больной не различает на слух сходные по звучанию слова, фонемы в результате чего искажается понимание смысла отдельных слов и предложений. Больной воспринимает обращенную к нему речь как шум, либо как непонятную иностранную речь. Акустико-гностическая форма сенсорной афазии развивается при поражении центра сенсорной речи (22 поле Бродмана — средние и задние отделы верхней височной извилины левого полушария). В сенсорном центре речи (гностический центр речи) сохраняются звуковые образцы слов, поэтому его поражение приводит к речевой агнозии, когда больной, при нормальном слухе, не узнает речи, не понимает смысла слов. Слуховой центр при этом не повреждается.

Очень часто при поражении гностического центра Вернике отмечаются элементы нарушения и моторной речи вследствие отсутствия слухового контроля, т.е. контроля над собственной речью. При этом развиваются различные элементы вторичного расстройства экспрессивной речи (логорея, «словесная окрошка», парафазия, персеверация).

Логорея— многословие, речевое недержание, повышенная речевая активность.

«Словесная окрошка» — поток бессмысленных, нечленораздельных звукосочетаний.

Парафазия— искажение, неточное употребление слов, букв, звуков.

Персеверация—ответ одним и тем же словом на различные по смыслу вопросы. Даже при частичных афатических нарушениях больные также не улавливают различий в повторении, написании или чтении близких по произношению слогов, слов («ба — па», «та — да», «са — за», «забор — собор — затор» и др.), путают между собой буквы «с» и «з», «п» и «б».

Акустико-мнестическая афазияхарактеризуется нарушением памяти. Больной забывает названия предметов, имен. При акустико-мнестической афазии грамматическая структура фраз остается правильной, однако трудности речи связаны с подбором нужных слов. Больной не может назвать предмет, хотя хорошо определяет его назначение. Например, если больному показать ложку, то он скажет: «это то, чем едят». Обычно больной сразу вспоминает нужное слово при подсказке начального слога (называя ему только «ло», больной тут же скажет: «ложка»). Понимание речи при амнестической афазии не нарушено. Чтение вслух возможно, однако письменная речь расстроена из-за основного дефекта. Акустико-мнестическая афазия характеризуется наличием большого числа вербальных парафазии.

Вербальные парафазии — затруднения при назывании предметов. Причем подсказка первых слогов обычно не помогает.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов левой височной области (37 и 21 поля Бродмана). Одной из форм этой афазии является оптико-мнестическая афазия. При этом нарушении речи больной забывает слова, обозначающие конкретные предметы. Данная патология развивается при поражении теменно-затылочной коры на границе с височной областью. В основе дефекта лежат нарушения ассоциативных связей между центрами моторной и сенсорной речи, а также со зрительным анализатором.

При обширных поражениях мозга, когда в патологический процесс вовлекаются не только височная область (гностический центр Вернике), но и теменная область левого полушария, у больных развивается семантическая афазия.

Семантическая афазиявозникает при поражении теменно-затылочных областей доминантного полушария (39 и 40 поля Бродмана).

Основными ее признаками являются затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций, особенно таких, которые выражают пространственные отношения. При этом больные затрудняются в понимании и выполнении инструкций типа: «нарисуй точку над кружком» или «нарисуй кружок над точкой». Для них недоступен смысл сравнительных конструкций (например, волосы у Тани светлее, чем у Лены, но темнее чем у Оли. У кого самые светлые волосы?).

В клинической практике встречается еще одна из форм сенсорной афазии — субкортикальная, или «чистая словесная глухота», когда нарушается только понимание устной речи при сохранности письменной речи и чтения. Встречаются также случаи, когда при сенсорной афазии у больного сохраняется способность повторять услышанное.

Моторная афазия(афазия Брока, речевая апраксия) — характеризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи. При этом больной понимает речь, но не может говорить. Он произносит только сохранившиеся в памяти единичные слова или слоги, повторяя их (речевой эмбол) и сопровождая выразительной мимикой и жестами. В тяжких случаях больной вначале совершенно лишен речи, затем речь выражена в виде бессмысленных звукосочетаний («речевые остатки»). В более легких случаях у больных сохраняются только некоторые слова, из которых он строит простые предложения. Предложения при этом очень однообразны. Характерной особенностью афазии является наличие литеральной и вербальной парафазии, аграмматизма.

Литеральная парафазия — искажение слов в результате перестановки или пропуска отдельных звуков или букв (от слова «литера» — буква).

Вербальная парафазия — искажение слов за счет замены одного слова другим, сходным по артикуляции, но различным по значению.

Аграмматизм - нарушение грамматического строя речи (неправильные окончания слов, пропуски предлогов и т.д.). В меньшей степени страдает повторение. Больной обычно говорит медленно, неохотно и мало. Употребление чисел также нарушено. Процессы мышления сохранены, и больной сознает ошибки своей речи. Моторная афазия развивается при поражении центра моторной речи — центр Брока — (поле 44 Бродмана). Одной из разновидностей моторной афазии является динамическая афазия.

Динамическая афазия.Этот вид афазии характеризуется нарушением, распадом внутренней речи. При этом больные ограничиваются односложными ответами, часто повторяя слова вопроса. Устный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны. У больных появляются трудности построения замысла высказывания, внутренней программы речи. В ряде случаев нарушения внутренней речи выражаются в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, более частого использования слов в именительном падеже.

Очаг поражения при динамической афазии в префронтальной области располагается несколько кпереди и выше зоны Брока — в левом полушарии головного мозга (9, 10, 11, 46 поля Бродмана).

По данным А. Р. Лурия (1969), моторная афазия встречается в двух вариантах: моторная афазия афферентная и моторная афазия эфферентная.

Моторная афазия афферентного типаобусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга (нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично 40), характеризуется утратой всех видов устной речи — спонтанной, автоматизированной, повторения предлагаемых слов, называния показываемых предметов. Особенно грубо нарушается артикуляция звуков. Страдают также чтение и письмо. Нередко такая афазия сочетается с оральной апраксией (расстройство сложных движений губ и языка).

Моторная афазия эфферентного типаобусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны, области Брока (поля 44, 45) и характеризуется расстройством переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Артикуляция отдельных звуков сохранена, затруднено произношение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных звуков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях представлена речевым эмболом. Другой отличительной чертой речи является «телеграфный стиль»: больной составляет фразы в основном из существительных, глаголы в них почти отсутствуют. Сохранены автоматизированная речь, чтение стихов, пение. Как правило, корковые нарушения речи (центры Брока и Вернике) часто сопровождаются различными расстройствами чтения и письма и проявляются в виде алексии, паралексии, аграфии, литеральных и вербальных параграфий, контоминации, а также акалькулии.

Алексия — расстройство чтения и понимания прочитанного, при этом больной не в состоянии читать, иногда он все же с трудом, но читает, при этом не понимает то, что прочитал, и не осознает допускаемые им ошибки.

Паралексия — перестановка букв в словах при чтении с грубым искажением смысла слова.

Аграфия — утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности. Изолированное развитие аграфии наблюдается при поражении заднего отдела средней лобной извилины доминантного полушария (6 поле Бродмана). В тяжелых случаях больной не может писать, в более легких — письмо возможно, но выявляются литеральные и вербальные параграфий.

Литеральная параграфия — пропуски и перестановки букв в словах при письме.

Вербальная параграфия — пропуски и перестановки слов при написании предложения.

Контоминация — запись предложения под диктовку одним словом.

Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением доминантного полушария большого мозга (39 поле Бродмана). Обычно сочетается с семантической афазией. В тяжелых случаях больной не может считать, в легких — наблюдаются затруднения или ошибки при оперировании цифрами.

При поражениях доминантного полушария от зоны Брока до зоны Вернике нередко встречается тотальная афазия, при которой утрачивается рецептивная и экспрессивная речь во всех ее проявлениях. Такая патология может наблюдаться при больших опухолях, мозговых инсультах, тяжелых травмах черепа и многих других обширных поражениях головного мозга.

Для наглядности топического диагноза при различных формах афазии разработана схема очагов поражения корковых речевых зон (с учетом функционирования вторичных и третичных полей) (рис. 15).

Приведенные выше характеристики различных форм афазии соответствуют общепринятой классификации афазий, созданой А.Р. Лурия.

С учетом систематизации учебного материала приводим эту классификацию:

1. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

2. Акустико-мнестическая афазия.

3. Моторная афазия афферентного типа.

4. Моторная афазия эфферентного типа.

5. Моторная динамическая афазия.

6. Семантическая афазия.

Важно отметить, что каждое речевое нарушение при различных формах афазий имеет свою специфику и зависит от ряда факторов, а именно от:

· локализации очага поражения и его размеров;

· степени тяжести и этапа заболевания;

· характера патологического процесса (сосудистое, опухолевое,

· травматическое поражение головного мозга);

· качества жизни больного и его интеллектуально-характеристических черт и др.

Одной из основных проблем афазиологии является изыскание новых, наиболее эффективных методов восстановления речевых функций с учетом всех перечисленных выше факторов. В связи с этим авторы сочли необходимым привести описание основных этапов и направлений восстановления речи при афазии по В.М. Шкловскому и Т. Г. Визель.*

* Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М. 2000. С. 9—10.

Восстановление речевой функциипри афазии носит поэтапный характер. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача включения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении неречевых видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

На последующих этапах заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительный процесс. Для этого применяются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазичес-ких форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Афферентная моторная афазия:восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

Эфферентная моторная афазия:восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.

Сенсорная афазия:восстановление фонематического слуха, т.е. способности к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе - к пониманию речи в целом.

Динамическая афазия:

1-й вариант - восстановление функции речевого программирования;

2-й вариант - преодоление расстройств грамматического структурирования.

Акустико-мнестическая афазия:расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.

Семантическаяафазия: устранение импрессивного аграмматизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии.

Алалия

Алалия— системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в возрасте до 2—3 лет (в доречевом периоде), т.е. когда ребенок еще не овладел речью как средством общения. Алалия, как и афазия, подразделяется на моторнуюи сенсорную. Моторная алалияхарактеризуется недоразвитием экспрессивной речи. Ребенок испытывает затруднения в построении предложений, искажает слова (переставляет и пропускает звуки и слоги), активный словарь недоразвит. При моторной алалии наблюдаются также нарушения письменной речи.

При сенсорной алалиипри сохранности слуха нарушено понимание обращенной речи, т.е. отмечается нарушение слухового гнозиса.

Ряд авторов (Л.О. Бадалян и др.) отмечают, что моторная алалия зачастую сопровождается и нарушением, недоразвитием сенсорной речи и наоборот. В связи о этим следует говорить о смешанной,или тотальной алалии.