Комплексная терапевтическая программа на основе концепции DIR и методики Floortime

Существует множество разных подходов к помощи детям с расстройствами аутистического спектра, но каждому такому ребенку необходима комплексная программа. Приведем аналогию: если у человека больное сердце, одним из подходов к лечению будет назначение определенного курса препаратов. Но такой курс будет лишь одной из составляющих комплексной программы, куда также войдут диета, снижение уровня стресса и другие терапевтические меры. Так как же разработать комплексную программу для конкретного ребенка? Как родителям выбрать для своего ребенка подходящую программу, которая будет максимально способствовать его росту и развитию?

Эти вопросы имеют решающее значение, потому что выбор программы и терапевтического подхода для детей с РАС оказывает колоссальное воздействие на их дальнейшее развитие. Это не значит, что при идеально подобранной программе каждый ребенок сумеет подняться до того уровня, которого мы ему желаем; очевидно, на процесс влияют и другие факторы, в том числе неврологические. Но выявить потенциал ребенка невозможно, пока мы не подберем для него оптимальную программу.

Фундаментальное различие между основными терапевтическими подходами состоит в их целях. Подходы, ориентированные на развитие, такие как концепция DIR и методика Floortime, направлены на то, чтобы помочь детям выстроить здоровый фундамент для участия в отношениях, общения и мышления. Напротив, поведенческие подходы (наиболее интенсивный среди них — это «АВА — Discrete Trial»[30], разработанный Иваром Ловаасом), работают над изменением внешнего поведения детей при помощи структурированных заданий. Самое недавнее исследование поведенческих подходов (и единственное, организованное в полном соответствии с правилами клинических исследований, когда детям случайным образом назначаются разные терапевтические программы), — позволило Тристраму Смиту (коллеге Ловааса) показать, что эти подходы обеспечивают детям скромные результаты в сфере образования и незначительные или нулевые результаты в эмоциональной и социальной сферах по сравнению с детьми из контрольных групп. И даже при оценке предполагаемых учебных достижений с помощью формальных тестов лишь 13 % детей, участвовавших в исследовании, показали хорошие результаты, тогда как в более ранних исследованиях речь шла о гораздо более высоком проценте [Smith, Groen, Wynn, 2000]. Кроме того, обзор всех исследований, посвященных АВА, проведенный в 2004 году Викторией Ши, показал, что их высокая эффективность, о которой говорилось изначально, не воспроизводится другими исследователями [Shea, 2004].

Применение поведенческих подходов может в лучшем случае изменить определенные виды поведения, но, поскольку они основаны на выполнении и повторении строго определенных заданий, большинство детей, которые осваивают какие-либо действия с помощью этого подхода, могут выполнять их только так, как они были научены. Следовательно, у них не развиваются фундаментальные когнитивные, языковые и социальные навыки.

Напротив, подходы, которые обозначаются широким термином «подходы, ориентированные на развитие и основанные на взаимоотношениях», обычно используют естественные методы обучения, в которых обучение происходит благодаря тому, что ребенок взаимодействует с людьми и совершает открытия. Результатом их применения становится улучшение социального взаимодействия — дети участвуют в творческих играх, дружат с другими детьми, получают удовольствие от человеческого тепла и т. д., — а также развитие умственных способностей. Это неудивительно, ведь такие подходы обычно направлены на развитие базовых навыков, в частности, на поддержание контактов с другими людьми, участие в отношениях и чтение социальных сигналов, а также на тренировку этих навыков в ходе спонтанного обучающего взаимодействия.

Ребенку можно привить те качества, которые большинство родителей хочет видеть у своих детей: стремление к близости с родителями, любовь, тепло, контактность и инициативу, но для этого нужно непринужденное взаимодействие с ребенком, следование за ним, а не воспроизведение заученных сценариев. Как мы указывали выше, подходы, основанные на взаимоотношениях, также способствуют развитию мыслительных способностей более высокого уровня. Невозможно научить ребенка выносить суждения или логически рассуждать, если от него требуют заучивания действий, дают ему готовые сценарии и стремятся изменить лишь внешние формы поведения.

Любопытно, что многие формализованные подходы, которые изначально принадлежали к числу поведенческих, сдвигаются в сторону спонтанных обучающих ситуаций. И в коррекции аутизма в целом происходит сдвиг к концепциям, ориентированным на развитие и основанным на взаимоотношениях. В отчете Национальной академии наук США, посвященном обучению детей с аутизмом, упомянуты десять концепций, в том числе DIR и АВА. Три из них ориентированы на развитие и основываются на взаимоотношениях, две — строго поведенческие, а четыре — смешанные. В обзоре указано, что каждая из десяти концепций подкрепляется некоторыми данными, но отмечается, что нет убедительных доказательств, которые подтверждали бы преимущество одной из них перед остальными, и что никаких сравнительных исследований не проводилось (см. приложение А).

Концепция DIR помогает родителям и специалистам создавать комплексные программы. DIR не предлагает какой-то определенной терапии, но позволяет провести систематическое обследование и разработать всестороннюю программу, обращенную к человеческим отношениям, творческому использованию понятий, особым видам поведения и различным областям обработки информации. Эта концепция помогает семьям, а также создателям образовательных и терапевтических программ более эффективно делать то, что многие уже делают, — совмещать разные терапевтические методы. Многие программы используют как естественные (ориентированные на развитие), так и структурированные (поведенческие) методы. Главное — приспособить эти методы к особенностям ребенка и применять их так, чтобы заложить здоровую основу для участия в отношениях, общения и мышления. Концепция DIR позволяет нам достичь этой цели и не попасть в ловушку беспорядочного использования разнородных подходов. Концепция помогает семье не только адаптировать подход к особенностям конкретного ребенка, но и решать семейные проблемы, которые могут препятствовать успешной терапии. Основной принцип — не подгонять ребенка под терапевтическую программу, а подстраивать программу под ребенка и всю его семью.

Комплексные подходы стремятся корректировать как фундаментальные, так и вторичные нарушения. Такие нарушения или определенные типы поведения часто оказываются в фокусе нашего внимания, потому что из-за них ребенок выглядит на детской площадке или в кафе «не как все». Но вам нужно работать с обоими видами нарушений.

Самая важная особенность терапевтических программ DIR состоит в том, что они адаптируются к индивидуальным особенностям ребенка. Даже если у двух детей один и тот же диагноз и их симптомы во многом совпадают, у каждого из них свое уникальное сочетание слабых и сильных сторон. Терапевтическая программа должна соответствовать этому уникальному сочетанию. Кроме того, она должна быть комплексной, направленной на коррекцию всех имеющихся у ребенка нарушений, как вторичных, так и первичных. Наконец, она должна быть интенсивной. То есть большую часть того времени, когда ребенок бодрствует, с ним нужно работать или хотя бы взаимодействовать полезным для развития образом. Это необходимо, потому что дети с расстройствами аутистического спектра часто неспособны самостоятельно извлекать пользу из обучающих ситуаций. Большинству детей с этими расстройствами недостает комплексной или интенсивной терапии. (Тем не менее, интенсивный подход не должен перегружать ребенка или вызывать у него стресс: необходимо обращать внимание на настроение малыша. Рекомендованные действия выполняются в рамках игрового взаимодействия, в ходе которого взрослый следует за интересами и инициативой ребенка.)

В основе терапевтической программы DIR лежат ответы на простые вопросы. Какие виды поведения свидетельствуют о проблемах? Как у ребенка обстоит дело с базовыми навыками участия в отношениях, мышления и общения? Как он справляется с разными видами обработки информации, и какие факторы (включая биомедицинские отклонения) влияют на его способности в этой области? Какие обучающие ситуации помогают ребенку, а какие — нет, и насколько семья способна делать то, что приносит пользу? Ответив на эти четыре вопроса, мы получим представление о том, что нужно ребенку. Также становится ясно, как нужно работать с семейными проблемами — супружескими отношениями, конкуренцией между братьями и сестрами и финансовыми затруднениями, — чтобы семья могла помогать ребенку. Семьи различаются по объему доступных ресурсов: что члены семьи могут или хотят делать сами и в каком объеме они хотят или должны получать помощь специалистов. Они различаются и по тому, какие программы, школы и услуги специалистов им доступны. Все эти обстоятельства необходимо принимать в расчет при разработке подхода для конкретного ребенка и его семьи.

Концепция DIR помогает систематизировать множество методов диагностики и терапии и заостряет внимание на тех элементах комплексного подхода, которые часто упускаются из виду или реализуются поверхностно. Все элементы концепции DIR имеют давнюю традицию применения в практике речевой терапии и логопедии[31], эрготерапии, специальной педагогики[32]и ранней помощи, а также в процессе спонтанного взаимодействия родителей с ребенком по принципу Floortime. Но концепция DIR делает эти традиционные методы эффективнее, поскольку она точнее определяет уровень развития ребенка, его индивидуальные особенности в области обработки информации и потребность в определенных видах взаимодействия, включая их в состав комплексной программы, все элементы которой работают на достижение общей цели.

Основная цель терапевтической программы, основанной на концепции DIR, — помочь ребенку ощутить себя целеустремленной и взаимодействующей с другими личностью; развить когнитивные, языковые и социальные навыки на основе этого важнейшего ощущения целеустремленности; последовательно освоить шесть базовых стадий развития, а затем и более высокие уровни. Концепцию DIR можно представить в виде пирамиды (см. схему). Каждый из элементов пирамиды опирается на предшествующий. Все они кратко описываются ниже.