Интенсивная терапия

Основная терапия — медикаментозная, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Основные средства достижения этой цели:

• β₂-адреномиметики;

• холинолитики;

• теофиллин;

• глкжокортикоиды.

Обязательна оксигенотерапия,

проводимая через носовые катетеры или через маску типа Вентури со скоростью 2—4 л/мин с FiO₂ 0,4— 0,6. Кислород должен быть увлажненным. Контроль адекватности кислородотерапии проводится с помощью пульсоксиметрии и исследования газов артериальной крови. При неэффективности консервативной терапии в качестве дополнительных мероприятий может потребоваться респираторная поддержка (ВИВЛ или ИВЛ). При затяжном течении AC, сопровождающемся дегидратацией, показана инфузионная терапия.

Для купирования острых приступов астмы и AC наибольшее распространение получили адреноми-метики, особенно агонисты р₂-адренорецепторов (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, алупент и др.), вызывающие при ингаляционном введении сильную и быструю брон-ходилатацию, и препараты миолитического действия (теофиллин и его лекарственные формы).

В ряде случаев при AC эффективны холинолитические препараты (ипратропия бромид, атровент, тро-вентол и др.): они экранируют М-холинорецепторы бронхов и прерывают парасимпатическую импульсацию, расслабляют гладкую мускулатуру и тормозят секрецию.

Бронхорасширяющее действие теофиллина (блокатор аденозино-вых рецепторов, ингибитор фосфодиэстеразы) развивается медленнее, чем действие агонистов р₂-адрено-рецепторов или холинолитиков. Препараты группы теофиллина могут улучшать функцию дыхательной мускулатуры и продлевать или поддерживать эффект, достигнутый агонистами b₂-адренорецепторов.

В качестве противовоспалительных средств при AC применяют в основном системные глюкокортикостероиды. Ингаляционные формы глюкокортикостероидов (флунисолид, будесонид, бекламетазон и др.) используют главным образом в меж-приступном периоде. При AC р₂-адреноблокаторы нередко назначают в сочетании с противовоспалительны-

ми средствами — глюкокортикостероидами системного действия.

р₂-Адреномиметики.Основное значение при AC имеют b₂-адрено-миметики, вводимые посредством небулайзера. При рефрактерном течении AC эти же средства можно назначать в виде внутривенных ин-фузий. Во всех случаях следует отдавать предпочтение ингаляционной терапии с помощью β-агонистов. Этот вид терапии обычно эффективен и всегда более безопасен, чем внутривенное введение β-агонистов. При назначении препаратов этой группы следует учитывать возможность тахифилаксии, заболевания сердца, синдрома «рикошета». Возможно даже ухудшение состояния.

β-Агонисты.Сальбутамол, тербу-талин, алупент — это агонисты β-адренорецепторов с преимущественным воздействием на β2-aдpeнoрецепторы, поэтому влияние их на сердце (β ι-рецепторы) менее выражено. Однако большие дозы этих препаратов могут вызывать серьезные осложнения со стороны сердца [Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1993].

Сальбутамол. При его ингаляциях действие развивается быстро, эффект продолжается в течение 4 ч. Препарат используют как для предупреждения, так и для купирования приступов бронхиальной астмы, в том числе при лечении AC. При ингаляции сальбутамола всасывается около 20 % дозы, что может оказать действие на сердечно-сосудистую систему. Период полураспада в плазме составляет 3 ч. Препарат можно использовать в инъекциях. Сальбутамол стимулирует также а₂-адренорецепторы, приводит к расширению периферических сосудов и к снижению ОПСС. Однако он может учащать ритм, стимулируя αι-адренорецепторы, что неблагоприятно отражается на энергетических процессах в миокарде. Препарат может провоцировать клинически значимую гипокалиемию вследствие перехода ионов калия в клетки.

При AC, представляющем собой тяжелое неотложное состояние, когда бронхи становятся рефрактер-ными к β-адреномиметикам, лечение должно быть интенсивным. Рефрактерность развивается, как правило, через 36 ч от начала приступа и, возможно, обусловлена респираторным ацидозом. Применение лекарственных средств в виде дозированных аэрозолей (100— 200 мкг сальбутамола) не достигает цели вследствие сужения бронхов. В этих случаях наиболее приемлемо использование сальбутамола с помощью распылителя, так как при этом препарат подается под давлением. Доза его составляет 2,5—5 мг в виде 0,1—0,2 % раствора в течение 3 мин с повторным применением через 15 мин. Препарат можно вводить внутримышечно или внутривенно, но более предпочтительно с помощью распылителя [Лоуренс Д.Р., Беннит П.H., 1993].

Ингаляционный метод лечения AC более предпочтителен, так как при этом эффективны меньшие дозы препаратов и сокращаются их побочные эффекты. Частицы лекарственного средства, предназначенного для ингаляций, должны быть очень небольшого размера (2 мкм), чтобы оно достигло бронхов малого калибра. В аэрозолях частицы распределены в газовой среде и выпускаются в нескольких лекарственных формах. Применение при AC аэрозоля, поступающего в дыхательные пути под давлением, имеет несомненные преимущества перед введением аэрозолей с помощью обычных распылителей. Лекарственное средство растворяется в жидкости, имеющей низкую точку кипения, заключенной в резервуар под давлением. При открытии клапана выбрасывается определенная доза жидкости и образуется аэрозоль, который вдохнет больной. Для улучшения процедуры вдыхания применяется дополнительная насадка в виде трубки (спейсер), что предуп-

реждает возможность распыления аэрозоля до того, как больной вдохнет порцию вещества. Ингалировать лекарственное вещество из спейсера следует сразу после нажатия баллончика, поскольку время полураспада препарата в спейсере обычно не превышает 10 с. Необходимо лишь одно нажатие на баллончик. Новые устройства для ингаляционной терапии, особенно наличие дозированных ингаляторов со спейсе-рами большего объема (с лицевым масочным аппликатором или без такового), позволяют в большинстве случаев отказаться от использования других распылителей (небулайзеров). Современные ультразвуковые небулайзеры непригодны для распыления таких суспензий, как будесонид.

Внутривенное введение р₂-адре-номиметиков применяют лишь в том случае, если проводимая терапия не дает эффекта. Противопоказаниями к внутривенной терапии служат заболевания сердца, выраженная тахикардия, симптомы тахифилаксии и пожилой возраст. Осложнения: аритмии и острый инфаркт миокарда — возникают в результате повышенной потребности в кислороде, не удовлетворяемой при AC. Скорость внутривенного (очень медленного!) введения сальбутамола составляет 4 мкг/мин, при необходимости ее постепенно увеличивают до 10 мкг/мин. При возникновении тахикардии (ЧСС 130 или более) введение β-адреномиметика прекращают. При инфузии адреномимети-ков увеличивают подачу кислорода, контролируют газовый состав крови и проводят кардиомониторное наблюдение [Хиллари Дон, 1984].

Ипратропия бромид оказывает выраженное бронхолитическое М-холиноблокирующее и спазмолитическое действие. Блокирует М-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является

конкурентным антагонистом последнего. После ингаляции бронхо-дилатирующий эффект развивается через 30 мин и достигает максимума через 1,5—2 ч. Имеет низкую биодоступность: для развития тахикардии (системный эффект) необходимо вдыхание около 500 доз! При AC применяется в том случае, если отсутствует эффект р₂-агонистов. Применяют в дозе 0,5—1 мг, преимущественно через небулайзер.

Теофиллин. Препараты, содержащие теофиллин (эуфиллин, диафиллин), при AC применяются в том случае, если первичная терапия (кортикостероиды, агонисты р₂-ад-ренорецепторов) не дает положительного эффекта.

Эуфиллин содержит 80 % теофиллина и 20 % этилендиамина. Он ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назначении эуфиллина следует учитывать факторы, усиливающие или ослабляющие его метаболизм в организме. К первым относятся курение и детский возраст, ко вторым — сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, печени и почек. На этом основании разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови. Нагрузочные дозы назначают только в том случае, если в течение последних 24 ч препараты, содержащие теофиллин, не применялись или применялись только в субтерапевтических дозах. При AC нагрузочная доза эуфиллина составляет 3— 6 мг на 1 кг массы тела, ее вводят в течение 20 мин внутривенно ка-пельно. Такая доза повышает концентрацию теофиллина в сыворотке крови до 5—10 мкг/мл.

Поддерживающие дозы эуфиллина назначают лишь при рефрактерном течении AC (табл. 10.2). Его следует применять в тех случаях, когда ингаляционные р₂-адреноми-метики отсутствуют. Необходимо у всех больных определять концентрацию теофиллина в крови.

Таблица 10.2. Поддерживающие дозы эуфиллина

Терапевтические пределы концентрации теофиллина в сыворотке крови равны 10—15 мкг/мл. Определять концентрацию теофиллина в плазме необходимо в течение 6— 12 ч после начала поддерживающей терапии. Следует учитывать, что при улучшении состояния больного выделение теофиллина может меняться. Передозировка эуфиллина проявляется тошнотой, рвотой, поносом, тахикардией, тахиаритмией, сонливостью, возбуждением и судорогами. Эти симптомы обычно не возникают при концентрации теофиллина в сыворотке крови ниже 20 мкг/мл, но побочные эффекты возможны и при более низкой концентрации. Это зависит от индивидуальной реакции организма на теофиллин.

Глюкокортикостерои-д ы. Применение кортикостероидных препаратов в высоких дозах стало обязательной составной частью лечения AC. Положительное лечебное действие этих препаратов связано с их противовоспалительны-

ми свойствами, а также со способностью повышать чувствительность организма к препаратам β-адренер-гического действия. При AC предпочтение отдается внутривенному введению кортикостероидов. Чаще назначают гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч и продолжают вплоть до полной ликвидации AC. Возможно назначение преднизолона внутрь в дозе 50 мг в сутки. Иногда применяют более высокие дозы. AC представляет собой более серьезную опасность, чем введение высокой дозы кортикостероидов [Русский мед. журнал, № 5, 1999; Руководство по лечению бронхиальной астмы, 1997]. При этом не следует прекращать лечение эуфиллином и β-адре-номиметиками. После выведения больного из AC дозу кортикостероидов постепенно уменьшают, внутривенное введение заменяют пероральным. В каждый последующий день дозу уменьшают вплоть до полной отмены (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Интенсивная терапия AC

Недостаточные дозы кортикостероидов приводят к удлинению AC. Только после ликвидации AC выбранную дозу глюкокортикостерои-дов постепенно уменьшают, не нарушая кратности их введения. Затем переходят на пероральный путь введения (табл. 10.4).

Таблица 10.4. Постепенная отмена преднизолона

В каждый последующий день дозу преднизолона уменьшают на 5 мг, вплоть до полной его отмены.

Инфузионная терапия. Обычно применяется в небольшом объеме. При быстро разрешающемся AC показания к инфузионной терапии могут отсутствовать. Этот вид терапии особенно показан при затянувшемся приступе AC, сопровождающемся дегидратацией, иногда значительной. При этом обращают внимание на общие признаки дегидратации (сухость кожных покровов, языка, снижение диуреза, повышение гематокрита и др.) и назначают инфузионные изотонические растворы электролитов и глюкозы для медленного внутривенного введения в объеме до 2 л и более в сутки. Цель инфузионной терапии — уменьшить вязкость крови и способствовать увлажнению дыхательных путей. Оптимальный показатель — гематокрит 30—40 %.

Следует избегать излишней инфузионной терапии!

Катетеризация подключичной вены при AC с резко выраженной легочной эмфиземой требует определенного опыта и осторожности, поскольку может осложниться пневмотораксом. Безопаснее катетеризация внутренней яремной вены.

Признаки эффективности проводимой терапии.Наступающее улучшение вначале не носит ярко выраженного характера, а клинические данные не являются подтверждением выхода из AC. Субъективный фактор «стало легче дышать» — обычно один из первых ориентиров для врача. Наиболее ранними признаками улучшения состояния служат уменьшение тахикардии, исчезновение парадоксального пульса и постепенное уменьшение гиперкапнии и гипоксемии. Исчезают возбуждение, страх, больной нередко чувствует усталость и хочет спать. Улучшаются показатели механики дыхания: увеличиваются ОФВ, максимальная объемная скорость выдоха, ФЖЕЛ и ЖЕЛ.

Признаки прогрессирующего AC.Если проводимая терапия не дает положительного результата, то обструкция дыхательных путей, гипоксия и гиперкапния прогрессируют. При аускультации увеличивается площадь «немых зон», иногда дыхательные шумы отсутствуют в обоих легких. Значительно возрастает ЧСС (до 160 в 1 мин), увеличивается давление парадоксального пульса более чем на 20 мм рт.ст., РаСО₂>60 мм рт.ст., а РаО₂<50 мм рт.ст. При осмотре больного обращают на себя внимание резкое вздутие грудной клетки (сильное перерастяжение легких), олигопноэ, цианоз (несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси), нарастающая заторможенность.

Вспомогательная искусственная вентиляция легких.ВИВЛ показана при прогрессировании гиперкапнии и гипоксемии на фоне проводимой оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. Проводится как в триггерном, так и в адаптационном режиме с помощью лицевых или носовых масок при сохраненном спонтанном дыхании пациента.

Особенности интубации трахеи.При неэффективности ВИВЛ применяют оро- или назотрахеальную

интубацию. Более приемлема первая, так как она позволяет использовать трубки большего диаметра (№ 8—10) и меньшей длины. Однако длительное нахождение интубационной трубки во рту вызывает у больного неприятные ощущения, затрудняет уход за ним и принятие пищи. Перед интубацией трахеи к больному должен быть подключен кардиомонитор.

Оротрахеальную интубацию обычно проводят под общей анестезией, желательно с сохранением спонтанного дыхания. Назотрахеальную интубацию выполняют как под общей, так и под местной анестезией. В последнем случае больной должен быть информирован о предстоящей процедуре.

Местонахождение трубки после интубации часто невозможно определить с помощью аускультации в связи с бронхообструктивным синдромом, поэтому желательно маркировать трубку для рентгенологического контроля.

Особенности ИВЛ.Показания к переводу больных с AC на ИВЛ должны быть очень строгими, так как ИВЛ в этом состоянии часто вызывает осложнения и характеризуется высокой смертностью. В то же время, если ИВЛ проводят по строгим показаниям, она является единственным методом, с помощью которого можно предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.

Показания к ИВЛ: прогрессирование астмы, несмотря на интенсивную терапию; нарастание PaCO₂ и гипоксемии, подтвержденное серией анализов; прогрессирование симптомов, свидетельствующих о нарушении деятельности ЦНС, кома; нарастающее утомление и истощение.

Вначале проводится ВИВЛ ручным методом без выключения спонтанного дыхания. Это необходимо для адаптации больного к новым условиям. Устанавливают ДО, равный

7—8 мл/кг, при сравнительно небольшой частоте дыхания (8—16 в 1 мин). Поскольку выдох при AC пролонгирован, регулируют отношение фаз вдоха и выдоха в пределах 1:2, 1:4, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки и показателями волюметра. Необходимо убедиться в эффективности не только вдоха, но и выдоха. ИВЛ проводят в режиме нормо- или умеренной гиперкапнии под постоянным контролем газового состава крови и КОС. Давление на вдохе не должно превышать 30 см вод.ст. (опасность баротравмы!).

Во время всего периода ИВЛ необходим тщательный физикальный контроль. Обязательно проводят рентгенографию грудной клетки, одновременно контролируя положение интубационной трубки в трахее. Трубка должна быть надежно зафиксирована, чтобы не произошла самопроизвольная экстубация. Каждые 1—2 ч в трахею вводят 10—20 мл подогретого до 37 ⁰C изотонического раствора натрия хлорида и затем удаляют секрет. Необходимо продолжать применение бронхорасши-ряющих средств и кортикостероидов до полного разрешения AC. Для синхронизации дыхания больного с работой респиратора применяют диазепам (седуксен). Диазепам обладает седативным и умеренным наркотическим действием, подавляет повышенные рефлексы дыхательных путей и способствует быстрой синхронизации дыхания больного с работой респиратора.

Осложнения ИВЛ при AC:

1) могут быть обусловлены техническими причинами (несовершенство респиратора, отсутствие возможности индивидуального регулирования), недостаточная информация о работе респиратора, отсутствие контроля газового состава крови и КОС.

2) нарастающая острая эмфизема легких — перераздувание легких остаточным воздухом — проявляется

увеличением объема грудной клетки, значительным смещением книзу легочного звука и частым отсутствием печеночной тупости при перкуссии, сложностью дифференциального диагноза с напряженным двусторонним пневмотораксом. При нарастающей эмфиземе отключают от больного респиратор и проводят вспомогательную ИВЛ с помощью мешка аппарата с относительно малым ДО и контролируемым выдохом. При неэффективности выдоха показано проведение ВИВЛ ручным методом путем сдавливания грудной клетки во время фазы выдоха;

3) баротравма легких. При разрыве альвеол воздух может проникать в область шеи, средостение, грудную и брюшную полости. Чаще встречаются подкожная эмфизема и односторонний пневмоторакс;

4) сердечно-сосудистый коллапс, остановка сердца. Причиной этого осложнения служит угнетение миокарда вследствие повышенного внутрилегочного и внутригрудного давления, уменьшения венозного возврата, снижения MOC.

Отключение аппарата ИВЛ.Решая вопрос о прекращении ИВЛ, необходимо учитывать, во-первых, общее состояние больного (сознание, адекватность, контактность, бодрость); во-вторых, нужно обращать внимание на физикальные данные: дыхательные шумы, уменьшение хрипов, отхождение мокроты. Следует оценить функцию легких, об улучшении которой свидетельствуют тесты: ЖЕЛ>10 мл/кг, МОД равен или больше 10 л, максимальная вентиляция в покое не менее 20 л в 1 мин, ДО равен или больше 5 мл/кг, давление на вдохе 25 см вод.ст.

Обычно ИВЛ при AC продолжается 2—4 дня. При решении вопроса об экстубации следует оставить больного на определенное время на спонтанном дыхании. Если в течение 1—2 ч при дыхании воздухом с кислородом, подаваемым в катетер

через интубационную трубку, не происходит клинического ухудшения, не развивается дыхательный алкалоз, указывающий на гипоксическую гипервентиляцию, не ухудшаются показатели газового состава крови, производят экстубацию. В день экстубации продолжают применять бронхолитики и гормоны, дозу которых постепенно уменьшают, а затем препараты отменяют.

Выздоровление.После купирования астматического приступа важно определить дальнейшую тактику лечения. Если лечение проводили только β-адренергическими препаратами, то, очевидно, не следует назначать другие лекарственные средства (например, гормоны). Внутривенное введение лекарственных веществ заменяют пероральным, или ингаляционным, или тем и другим. Так, если в лечении использовали изадрин или алупент, то их назначают в виде ингаляций или таблеток: изадрин в таблетках по 5 мг или алупент в таблетках по 20 мг через 6 ч в комбинации с ингаляциями сальбутамола или ново-дрина, тоже через 6 ч.

Если лечение проводилось β-адренергическими средствами и эу-филлином, рекомендуется ингаляции сальбутамола комбинировать с пероральным приемом препаратов, содержащих теофиллин (эуфиллин, антастман, теофедрин). Общий курс лечения продолжается не менее 2— 3 нед после выписки.

При использовании всего арсенала лекарств (β-адренергические средства, эуфиллин и кортикостероиды) назначают кортикостероиды в таблетках по вышеуказанной схеме. Если больной и до приступа принимал кортикостероиды, дозу определяют индивидуально.

Важно обеспечить преемственность лечения на всех этапах: в реанимационном и терапевтическом отделениях, поликлинике и дома.

Тактика ведения больных с AC представлена в виде алгоритма.

Алгоритм «Лечение больных с АС»

!.Кислород с помощью носовых катетеров или масок Вентури (FiO₂ 0,4-0,6).

2. Кортикостероиды внутривенно:

• гидрокортизон по 200 мг каждые 6 ч или

• метилпреднизолон по 125 мг каждые 6 ч (возможно перорально по 50 мг/сут).

3. β₂-Α г о н и с т ы, вводимые посредством небулайзера: первая доза сальбутамола 5 мг, тербу-талина 10 мг; затем в первый час 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин, затем каждый час до значительного улучшения состояния, после чего повторно каждые 4—6 ч.

4. При отсутствии эффекта от β₂-агонистов назначают и π ρ а-тропиум бромид через небулайзер по 0,5—1 мг каждые 6 ч.

5. При рефрактерном течении AC вводят внутривенно сальбутамол со скоростью 4 мкг/ мин или эуфиллин по схеме (см. выше).

6. При неэффективности проводимой терапии назначают ρ е-спираторную поддержку: ДО = 7 мл/кг, частота дыхания 12 в 1 мин, давление на вдохе не выше 30 см вод.ст.

7. Мониторирование состояния больного.