Клиническая психология

В клинической практике фториды применяются как системно, так и местно.

Системное применение – введение фторида в организм с фторированными водой, солью, молоком, а также в таблетках или каплях. Системные методы показаны при высокой заболеваемости кариесом среди населения и низком содержании фторида в питьевой воде (менее половины дозы, оптимальной для данного климата). Системные методы не должны использоваться в комбинации.

Фторирование воды. Оптимальной считается концентрация фторида 1 мг/л или 0,05 ммоль/л (в жарком климате – 0,7 мг/л или 0,037 ммоль/л). Наилучшие результаты достигаются при употреблении фторированной воды с самого раннего возраста. В то же время, младенцы, получающие питательные смеси, приготовленные на фторированной воде, составляют группу риска развития флюороза. Если фторированная вода начала употребляться после прорезывания зубов, то она влияет лишь на зубы, возраст которых не превышает 2–3 лет.

Клиническая эффективность метода – 50–70%.

Фторирование молока. Содержащиеся в молоке кальций и фосфат улучшают процесс реминерализации зубов, хотя и уменьшают системную биодоступность фторида. Количество последнего, добавляемое в молоко, рассчитывают с учетом его содержания в воде и других продуктах (суточное потребление фторидов детьми в возрасте от 3 до 7 лет не должно превышать 0,87–1,75 мг). По рекомендациям экспертов ВОЗ дети в возрасте от 3 до 12 лет должны ежедневно получать 200 мл фторированного молока не менее 250 дней в году.

Клиническая эффективность метода – 50–60%.

Фторирование поваренной соли. На 1 кг соли добавляют 250 мг (13,2 ммоля) фторида. Этот метод не очень надежен из-за больших колебаний в потреблении соли, зависящих от традиций страны и индивидуальных пищевых привычек.

Клиническая эффективность – около 40%.

Фторид натрия (натрия фторид, натрия фторид для детей, оссин) – применяется для профилактики кариеса зубов при содержании в питьевой воде фторидов менее 0,5 мг/л.

Мультивитамин+мультиминерал (витафор) – комбинированный препарт, состоящий из натрия фторида, ретинола, эргокальциферола и аскорбиновой кислоты. Лечение наиболее эффективно, если начинается не позднее чем через 2 года после рождения ребенка.

Назначение и дозировка.

Витафор в растворе для приема внутрь детям от 1 до 6 лет назначают по ½ чайной ложки в сутки; детям от 7 до 14 лет – по 1 чайной ложке в сутки. Длительность курса 1 месяц, в год проводят 4–6 курсов; интервал между курсами – не менее 2 недель.

Дозы витафора в таблетках представлены в таблице 29.2.

Таблица 29.2. Дозирование витафора при содержании фторида в питьевой воде менее 0,5 м/л (по Э.М.Кузьминой и Т.А. Смирновой, 2001)

Форма выпуска – раствор для внутреннего применения (флаконы), 115 мл.

Местное введение - использование зубных паст, лаков, растворов для полосканий, гелей для аппликаций, герметиков (силантов), пломбировочных материалов.

Фторидсодержащие средства для местного применения содержат больше фторида и оказывают местное действие в полости рта – содействуют реминерализации при раннем кариозном повреждении, деминерализации зубной эмали. Все местные средства профилактики обладают примерно равной эффективностью и их выбор для данного пациента зависит от стоимости, удобства применения и безопасности.

Зубные пасты. В состав могут входить различные фториды - фторид натрия, олова, монофторфосфат, подкисленный фосфатами фтористый натрий, или органические соединения фтора – аминофториды. Все эти соединения обладают прмерно равной эффективностью. Чистить зубы пастами следует по 3 минуты 2 раза в день. Клиническая эффективность при регулярном использовании составляет 30 – 40%. Так как существует риск заглатывания детьми зубной пасты при чистке зубов, то фторидсодержащие зубные пасты можно использовать у детей, начиная с 2 – 3 лет, и только под наблюдением родителей.

Фторидсодержащие лаки – позволяют удлинить период воздействия фторида, образуя прилегающую к эмали пленку, которая остается на зубах несколько часов. Применяются при умеренном или высоком уровне интенсивности кариеса зубов в популяции у детей и подростков с высоким риском развития кариеса. Частота нанесения лака 2 – 4 раза в год. Клиническая эффективность –20 – 70%.

Фторидсодержащие растворы и гели для профессионального применения – (фторид натрия - 2% раствор; фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой в виде раствора и геля, содержащего 1,23% фторида. Фосфат предупреждает деминерализацию эмали). Применяют в виде полосканий или аппликаций 1 – 2 раза в год, предварительно очистив зубы от налета. Клиническая эффективность 30 – 50%. При аппликациях геля пациент проглатывает часть дозы (в среднем 30%), поэтому гели применяют с осторожностью, особенно у детей. При выполнении аппликации следует применять слюноотсос, а после окончания процедуры полоскать рот в течение минуты.

Фторидсодержащие растворы для самостоятельного применения – 0,05% раствор фторида натрия – кратность полоскания 1 раз в день; 0,1% - 1 раз в неделю; 0,2% - 1 раз в две недели. Продолжительность полоскания – 1 минута.

Применяют после прорезывания первых постоянных зубов. После окончания применения эффект сохраняется в течение 2 – 3 лет. Клиническая эффективность – 30 – 40%. Детям моложе 6 лет полоскания не рекомендуются, а у младших школьников объем полоскания не должен превышать 5 мл (риск заглатывания).

Герметики (силанты) и пломбировочные материалы, постепенно выделяющие фторид.

Герметики, в состав которых входит фторид, наносятся на непораженную кариесом эмаль жевательной поверхности зубов с целью защиты ее от микрофлоры полости рта и продуктов ее жизнедеятельности, кислот и др. факторов деминерализующих эмаль. Герметики действуют значительно дольше, чем лаки. Показание к их применению – высокий риск кариеса зубов.

Для пломбирования используются специальные стеклоиономерные цементы, содержащие до 20% фторидов, способные не только выделять, но и накапливать ионы фтора при контакте с фторидсодержащими средствами для местного применения. В течение первых трех месяцев после постановки пломбы скорость высвобождения ионов фтора достаточно высока, но затем она снижается и остается стабильно на протяжении многих лет. Антимикробное действие фторида препятствует адгезии бактерий на поверхность пломбы и контактные поверхности соседнего зуба.

Так как высвобождение фтора происходит медленно, то риск развития интоксикации при использовании герметиков и специальных пломбировочных цементов минимальный.

* PRSA – penicillin-resistant (пенициллинорезистентные) S. aureus

* Метициллин – первый антистафилококковый пенициллин. Снят с производства ввиду отсутствия преимуществ перед оксациллином, но термин MRSA сохраняется.

* Азитромицин также часто относят к особому классу антибиотиков – к азалидам

Клиническая психология

Появление учебника по клинической психологии в системе подготовки врачей свидетельствует о переменах в медицине и здравоохранении нашей страны. Пройден длинный путь от почти полного игнорирования психологических знаний и самой психологической науки в середине прошедшего XX века до признания клинического психолога в качестве необходимого партнера врача. Холистическое видение больного человека, получающее все больший отклик среди работников здравоохранения, ведет к реальному внедрению модели, которая любое заболевание и лечебный подход к нему проецируют одновременно в биологическую, психологическую и социальную плоскости.

Интерес врачей к психологии, при «биологической» по преимуществу ориентации их подготовки, обусловлен все более убедительным диагностическим, лечебным и реабилитационным опытом последних лет, научными дискуссиями ведущих специалистов мира, рассматривающих психологию как дополнение к двум другим базисным медицинским наукам — патологической анатомии и патологической физиологии, развитие которых во многом определило формирование медицины и ее успехи.

Если исходить из того, что лишь 10-15% деятельности здравоохранения реализует лечебно-оздоровительный потенциал здоровья человека, то это верно лишь при условии, что усилия врачей и иного медицинского персонала сосредоточены на «биологическом» его лечении. При более широком подходе к заболеванию и лечению обнаруживаются дополнительные ресурсы, предоставляемые психологией.

«Внутренняя картина болезни» — термин, которым обозначают личностные механизмы, определяющие системный ответ человека на болезнь, возможности его выздоровления и улучшения качества жизни. При неблагоприятном стечении обстоятельств предшествующего психологического развития человек может рассматривать свою болезнь как трудно- или неизлечимую, что непременно скажется на результативности лечебно-реабилитационных мероприятий. Известно, что примерно у 60% пациентов, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, прогноз во многом зависит от типа отношения к болезни.

Другая проблема, также имеющая психологические корни — проблема комплаенса — взаимопонимания пациента и врача и согласия первого с назначенным лечением, сформированным в процессе их взаимодействия, что важно для всех областей медицины, особенно для фтизиатрии, кардиологии и психиатрии. Больному, не выполняющему или частично выполняющему врачебные назначения, трудно добиться устойчивого терапевтического результата.

В поле зрения психологов и так называемый «синдром эмоционального сгорания» медицинских работников, обусловленный в первую очередь неконструктивным характером взаимодействия врача с конфликтными больными и их родственниками, с проблемами, возникающими при деятельности самих медицинских коллективов.

Изменяется содержание работы медицинского психолога в учреждениях здравоохранения. Сегодня это специалист, в обязанности которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и в лечебном процессе в целом. Создана «бригадная» модель оказания медицинской помощи, возникшая первоначально в психотерапевтической и психиатрической службах. В перспективе ее принципы найдут признание и в других областях здравоохранения, поскольку за ними будущее — более высокий уровень профессионально и гуманистически ориентированной медицины. В центре бригады в качестве функционального подразделения лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. В соответствии с биопсихосоциальной парадигмой медицины каждый из них выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством и в тесном сотрудничестве с лечащим врачом. Разумеется, быстрота распространения бригадных форм работы в здравоохранении будет зависеть от наличия психологических кадров. Психология в здравоохранении тогда станет массовой специальностью, когда важность участия психологов в работе лечебно-профилактических учреждений будет осознана медицинским и, в первую очередь, врачебным сообществом. Пока, к сожалению, врачебные коллективы к этому не готовы. Сказывается эффект первичной информации — известная ранее воспринимается как более достоверная. В связи с этим психология может быть принята медиками только на самых ранних этапах обучения врачебной специальности — на студенческой скамье.

Изменения коснулись и самого понятия «медицинская психология». Смена названия медицинской психологии на клиническую отражает начавшийся в последнее десятилетие процесс ее интеграции в мировую психологию. В нашей стране было принято название «медицинская психология». Ко времени выхода в свет учебника оно сохраняется для одноименной научной дисциплины Высшей Аттестационной Комиссии и должности в медицинском учреждении. В качестве психологической и медицинской науки ее задачей являлось взаимное обогащение теории и практики медицины и психологии. Оба термина при всей их близости имеют существенные различия. Первый из них («клиническая психология») претендует на целостную научную и практическую психологическую дисциплину, а второй («медицинская психология») выступает как собирательный образ области и места применения психологической специальности. В настоящее время психологическая дисциплина, интегрируемая в здравоохранение нашей страны, также получила наименование «клиническая психология», и в ближайшем будущем, очевидно, такое же название будет принято и для наименования должности психолога в лечебно-профилактическом учреждении.

Важно подчеркнуть тот факт, что клинический психолог — это специалист, который может работать и в учреждениях другого профиля — образования, социальной защиты и др., там, где необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи. По окончании вуза клинический психолог проходит традиционное для здравоохранения последипломное обучение с целью применения психологических знаний в лечебно-профилактических учреждениях.

Предлагаемый учебник — первая попытка дать студентам медицинских вузов системные знания по психологии и определить ее роль в здравоохранении. В нем представлены основные области психологии, преподаваемые сегодня в медицинских вузах: общая, социальная и клиническая психология. Авторский коллектив надеется, что эти знания окажутся полезными врачу, как для собственной практики, так и для понимания особенностей работы клинического психолога в медицине.

Ожидается, что новое столетие станет временем сближения и взаимопотенцирования разных наук и областей социальной практики. В медицине это коснется более тесного сближения с психологией, а исход этого процесса в меньшей степени будет зависеть от новых теоретических моделей, чем от позиции каждого врача, который сумеет в своем пациенте увидеть не только страдающего человека, но и уникальную личность, болезнь которой преломляется через ее неповторимый опыт и историю жизни.

Эта книга является результатом совместных усилий и сотрудничества представителей двух профессий. Ее задача передать будущим врачам не только новые знания, но и объединительную силу двух самостоятельных, но очень близких по сути миров — медицины и психологии.

Авторы выражают благодарность М. Перре, И. А. Горьковой, С. С. Меленевской за предоставленные материалы, использованные в учебнике.

Все пожелания и критические замечания будут учтены при последующих изданиях книги.