МЕТОДЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в определенной очередности и временной последовательности [Кудрин А.Н., 1977].

Комбинации лекарственных веществ применяют с целью достижения наиболее выраженного лечебного эффекта, воздействия на различные органы и системы регуляции в организме, уменьшения отрицательных побочных эффектов применяемых препаратов, коррекции основного лечебного эффекта. Чем более сложна и многообразна комбинация препаратов, тем более сложные отношения возникают в организме при ее использовании. Из общих закономерностей наибольшее значение имеют синергизм и антагонизм.

Синергизм.Термин происходит от греческого слова synergia и означает совместное действие. В основе этого понятия лежит одновременное действие в одном направлении двух или нескольких препаратов, обусловливающих в итоге более выраженный эффект по сравнению с результатом введения каждого препарата в отдельности.

Синергизм проявляется в двух формах — суммировании и потенцировании эффектов. По механизму фармакологического влияния синергизм может быть прямым, когда препараты действуют на одни и те же функциональные образования в организме. Если же фармакологические средства действуют на различные структурно-функциональные образования организма, то это обозначается как косвенный механизм синергизма. Следовательно, суммирование представляет собой такое явление, когда общий фармакологический эффект равен сумме эффектов отдельных ингредиентов комбинации. Как правило, это наблюдается тогда, когда препараты действуют примерно идентично на одни и те же клетки или рецепторные структуры (прямой синергизм).

При потенцировании (возведение в степень) общий эффект фармакологической комбинации превышает сумму фармакологических эффектов, характерных для каждого ингредиента в отдельности. Как правило, потенцирование имеет место в том случае, если препараты, входящие в состав смеси, действуют и одном направлении, но на разные отделы клеток и структурно-функциональных образований в организме.

В области применения анестезиологических средств синергизм имеет то преимущество, что позволяет получить необходимый фармакологический эффект с помощью сравнительно малых доз нескольких препаратов, действующих в одном направлении. При этом токсическое и побочное влияние комбинации препаратов значительно уменьшается. Нередко это связано с тем, что молекулы отдельных ингредиентов комбинации имеют различную структуру, поэтому препараты инактивируются и выводятся из организма различными путями. В ряде случаев преследуется четкая цель — уменьшение или устранение отрицательного действия основного препарата.

Давая общее представление о таком понятии, как синергизм при действии различных фармакологических средств, следует в общих чертах охарактеризовать совершенно противоположный эффект применяемых препаратов — антагонизм.

Антагонизм.В основе этого понятия лежит полное устранение или торможение проявления фармакологического эффекта одного препарата с помощью другого. Чаще на этом эффекте основывается лечение лекарственных осложнений и отравлений. Но нередко, особенно в анестезиологии, явление антагонизма препаратов используется для корригирования или контроля эффективности основного препарата. С точки зрения общей клинической фармакологии различают следующие виды антагонизма.

Физический антагонизм возникает при адсорбции основного препарата на поверхности его антагониста.

Химический антагонизм характеризуется химическим взаимодействием основного фармакологического агента и его антагониста, в результате чего образуется фармакологически неактивная структура вещества. Химически действующие антагонисты называются антидотами (противояд).

Различают прямой функциональный (физиологический) антагонизм, когда фармакологические средства действуют на одни и те же структурные образования в организме (клетки, рецепторы), но разнонаправленно, и косвенный функциональный антагонизм, при котором фармакологические средства влияют на антагонистические физиологические системы в организме (например, один препарат стимулирует симпатическую систему, другой — парасимпатическую).

Сущность еще одного вида антагонизма — конкурентного — определяется структурной схожестью препаратов, и клинический эффект зависит от степени выраженности конкуренции их за связь с химическим рецептором или звеном биохимического процесса. Например, морфин имеет в своей структуре метиловый радикал (СНз), а его антагонист налоксон — аллиловый (СH₂ — СН = СH₂). В остальном их структуры близки. При этом налоксон вытесняет морфин из связи с биомолекулами нервных клеток, снижая или устраняя угнетающий эффект морфина.

Антагонизм между фармакологическими веществами имеет довольно отчетливую характеристику, которая зависит от способности антагониста устранять эффект, вызванный агонистом.

Все сказанное об агонизме, потенцировании, суммировании и т.д. довольно четко можно проследить в клинической анестезиологии, где комбинации фармакологических средств при общей анестезии имеют доминирующее значение. При этом каждая комбинация фармакологических средств имеет в основе довольно четкую логическую концепцию, основанную на фармакологическом эффекте и механизме действия применяемых препаратов. Многообразие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков обусловливает множество комбинаций для использования в клинической практике в сочетании с миорелаксантами или без них. Рассмотрим наиболее распространенные методики.