Дополнительные антифибрилляторные мероприятия.

Маг­ния сульфат. Роль магния сульфата не вполне ясна, и его применя­ют большей частью эмпирически.

Хотя, казалось бы, при низком содержании магния в сыворотке его введение должно давать эф­фект, это слабо коррелирует с общим содержанием его в организме; в ряде случаев магния сульфат дает явный антиаритмический эф­фект, несмотря на исходно нормальную концентрацию магния в сыворотке.

Риск токсического действия магния сульфата при остановке кро­вообращения ничтожно мал даже при нормальном уровне магния в сыворотке крови.

Поэтому в тех случаях, когда общепринятые анти­фибрилляторные мероприятия неэффективны, рекомендуют эмпири­чески вводить препараты магния.

Если же известно, что остановка кровообращения наступила на фоне гипомагниемии, то магния суль­фат совершенно необходим.

Гипомагниемию можно предположить при изменении уровня других электролитов у больных, принимав­ших дигоксин, диуретики или злоупотребляющих алкоголем.

Начальная доза магния сульфата — 1-2 г внутривенно в течение 1-2 мин. Если эффекта нет, инъекцию повторяют через 5-10 мин.

Бретилия тозилат — эффективное антифибрилляторное сред­ство. Его введение само по себе редко устраняет фибрилляцию желудочков, но значительно повышает эффективность последующей электрической дефибрилляции.

Бретилий обычно оказывает антифибрилляторное действие в те­чение нескольких минут, иногда через 10-15 мин после введения.

В этот период продолжают основные реанимационные мероприятия. Начальная доза бретилия при фибрилляции желудочков — 5 мг/кг внутривенно струйно.

Учитывая эмпирический характер подбора дозы при остановке кровообращения, рекомендуют струйно вводить 500 мг бретилия.

Если препарат не дал эффекта, через несколько минут внутривенно струйно вводят еще 10 мг/кг бретилия; введение повторяют до достижения общей дозы 30-35 мг/кг.

Бета-адреноблокаторы.

Введение бета-адреноблокаторов наибо­лее перспективно, если остановка кровообращения связана с резким повышением симпатического тонуса (при ишемии и инфаркте мио­карда, особенно если остановке кровообращения предшествовала та­хикардия или артериальная гипертензия).

Используют обычно обзидан (пропранолол), который вводят внутривенно струйно в дозе 0,5-1 мг в течение 5 мин; при необходи­мости ту же дозу вводят повторно (общая доза 5 мг).

Амиодарон. Опыт применения этого препарата при остановке кро­вообращения недостаточен. Получены обнадеживающие данные, свидетельствующие о высокой антифибрилляторной эффективности амиодарона, значительно превышающей лидокаин и бретилий.

Насыщающая доза амиодарона 150-450 мг, ее вводят внутривен­но в течение 5—10 мин. Повторяют введение той же дозы через 15— 30 мин.

Если препарат эффективен, налаживают поддерживающую внутривенную инфузию (20-50 мг/ч).

Препараты кальция.

Применение препаратов кальция не улуч­шает прогноз при остановке кровообращения.

Подобно натрию гид­рокарбонату, препараты кальция применяют с ограничениями, толь­ко по точно установленным показаниям (гиперкалиемия, гипокальциемия или интоксикация антагонистами кальция).

Рутинное их использование может дать повреждающий эффект, в частности усилить постреанимационную ишемию мозга и миокарда.

По показани­ям используют 10% раствор кальция хлорида внутривенно струйно в дозе 2—4 мг/кг.

Препараты кальция следует с осторожностью вво­дить больным, получающим сердечные гликозиды, поскольку кальций способен усиливать их токсическое действие.

Если фибрилляция желудочков устранена, немедленно начинают введение лидокаина для предупреждения ее рецидива.

Если лидока­ин ранее не вводился или прошло более 5 мин после последнего введе­ния, его назначают внутривенно струйно в дозе 1,5 мг/кг.

В настоящее время на догоспитальном этапе стали применять автоматические наружные дефибрилляторы.

Их использование позволяет сократить промежуток времени между остановкой кро­вообращения и дефибрилляцией, а также упрощает использова­ние дефибриллятора.

Прибор используют только при бессозна­тельном состоянии больного и отсутствии пульса. ЭКГ регистри­руют с электродов дефибриллятора, приложенных к грудной клет­ке.

Дефибриллятор регистрирует ритм сердца и производит его автоматический анализ; при выявлении желудочковой тахикар­дии или фибрилляции желудочков конденсаторы автоматически заряжаются, и дефибриллятор дает разряд.

Кроме автоматичес­ких, используют и полуавтоматические наружные дефибрилля­торы.

При работе с ними оператор включает систему анализа ритма и контролирует подачу разрядов по заключениям, выдан­ным прибором.

Эффективность автоматических дефибрилляторов очень высока.

Реанимационные мероприятия при фибрилляции желудочков

Непрямой массаж сердца и ИВЛ, пока подготавливают дефибриллятор

Дефибрилляция разрядом 200 Дж →

Дефибрилляция разрядом 200-300 Дж →

Дефибрилляция разрядом до 360 Дж →

Если нет пульса — непрямой массаж сердца, интубация трахеи, ИВЛ, установить катетер в вену →

Адреналин — 1 мг внутривенно струйно →

Дефибрилляция разрядом до 360 Дж →

Лидокаин — 1,5 мг/кг внутривенно струйно →

Дефибрилляция разрядом до 360 Дж →

Поиск устранимой причины фибрилляции желудочков →

Если фибрилляция желудочков сохраняется, продолжить введение больших доз адреналина →

Возможно введение 1 мэкв/кг натрия гидрокарбоната внутривенно →

Возможно повторное струйное введение лидокаина (1,5 мг/кг) →

Повторить дефибрилляцию →

Дополнительные антифибрилляторные мероприятия

Магния сульфат 1-2 г внутривенно в течение 1-2 мин.

При отсутствии эффекта ввести повторно ту же дозу через 5-10 мин и (или) бретилий — 5 мг/кг (350-500 мг) внутривенно струйно, через 5 мин ввести еще 10 мг/кг.

Если эффект отсутствует, через 5 мин повторно ввести бретилий до достижения общей дозы 30-35 мг/кг.

Если бретилий эффективен, наладить внутривенную инфузию (1 мг/мин) и(или) бета-адреноблокаторы внутривенно: обзидан (пропранолол) дробными дозами по 0,5-1 мг медленно ( в течение 5 мин) до достижения общей дозы 5 мг и(или) амиодарон, насыщающая доза 150-450 мг внутривенно (в течение 5- 10 мин) Ту же дозу ввести повторно через 15-30 мин.

Если препарат эффективен, наладить поддерживающую внутривенную инфузию (20-50 мг/ч).

Желудочковая экстрасистолиявстречается почти у всех боль­ных острым инфарктом миокарда в 1-е сутки заболевания.

Часто она является предвестником фибрилляции желудочков.

Для устранения желудочковых экстрасистол используют лидокаин.

Общепринятыми показаниями к назначению лидокаина при инфаркте миокарда являются:

1) частые желудочковые экстрасистолы (более 6 в мин);

2) ранние желудочковые экстрасистолы (типа R на Т);

3) желудочковая бигеминия или парная желудочковая экстрасистолия;

4) политопные (полиморфные) желудочковые экстрасистолы;

5) короткие "пробежки" из трех или более желудочковых экстрасистол.

Лидокаин вначале назначают в дозе 1 мг /кг, а затем 0,5 мг/кг внутривенно струйно через каждые 3-5 мин до получения эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг, после чего начинают под­держивающую инфузию (2-4 мг/мин) внутривенно капельно в тече­ние 24-30 ч.

Предупреждение токсичности лидокаина.

1. Обязательно учитывают массу больного.

2. Скорость инфузии уменьшают в следующих случаях г/у боль­ных старше 70 лет; у больных с сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, печеночной и почечной недостаточностью; боль­ных с неврологической дисфункцией.

Следует помнить, что снижение частоты фибрилляции желудоч­ков при применении лидокаина сопровождается значительным по­вышением частоты побочных эффектов, наиболее опасным из кото­рых является асистолия.

С профилактической целью другие антиаритмические препа­раты I класса назначают редко, так как не доказан эффект ни одного из них в отношении снижения частоты первичной фибрил­ляции желудочков, в том числе для близких структурных анало­гов лидокаина—мексилетина (мекситила) и токаинида (новокаинамида).

Тем не менее, по мнению многих авторов, при неэффективности лидокаина относительно безопасной его альтернативой \ является прокаинамид.

Прокаинамид вводят в начальной дозе 500-1000 мг внутривенно со скоростью не более 25 мг/мин.

При необходимости проводят под­держивающую инфузию со скоростью 2-5 мг/мин. Необходимо кон­тролировать уровень АД, ширину комплекса QRS, интервал QТ.

Бета-адреноблокаторы.

В 1984 г. Мота и соавторы показали, что частота первичной фибрилляции под влиянием внутривенного введения пропранолола уменьшается до 0,5%.

Аналогичный эффект был отмечен при применении атенолола в исследовании ISIS-1 (1986).

Таким образом, назначение бета-адреноблокаторов позволяет несколь­ко снизить частоту первичной фибрилляции желудочков.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) рекомендуют применять в дозе 0,1 мг/кг массы тела внутривенно капельно с последующим пе­реходом на пероральный прием в дозе 20-40 мг 4 раза в сутки.

Атенолол вводят по 5 мг внутривенно медленно, инъекцию по­вторяют через 15 мин, затем переходят на пероральный прием (по 50-100 мг в сутки).

Тем не менее, возможность развития кардиодепрессивного эффекта при использовании бета-адреноблокаторов в острый период инфарк­та миокарда удерживает многих врачей от их назначения в первые 24 ч от начала заболевания, а в более поздние сроки профилактика фибрилляция желудочков становится малоэффективной.

Желудочковая тахикардияпри инфаркте миокарда подразделяется на раннюю и позднюю.

Желудочковая тахикардия в раннюю аритмическую фазу инфар­кта миокарда развивается в течение первых 3 сут от начала заболева­ния по механизму re-entry. ЧСС составляет 150-200 в 1 мин.

Обычно она неустойчивая и склонна трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

Желудочковая тахикардия в позднюю аритмическую фазу разви­вается на 3-4-й неделе инфаркта миокарда вследствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерной активности. ЧСС составляет 180-220 в 1 мин, устойчивая.

Наблюдаются тяжелые рас­стройства гемодинамики, прогноз крайне неблагоприятен.

Лечебную тактику при устойчивой желудочковой тахикардии (пароксизм длительностью более 30 с) определяет состояние гемоди­намики.

Наиболее важный момент для принятия решений — нали­чие желудочковой тахикардии без пульса.

Лечебные мероприятия / обычно такие же, как при фибрилляции желудочков —немедленное применение несинхронизированного электрического разряда (200 Дж).

Если есть возможность наладить синхронизированную кардиоверсию, целесообразно начать лечение именно с нее.

Несинхронизированный разряд используют, если синхронизированный оказался неэффектив­ным.

Несинхронизированная кардиоверсия избавляет от необходи­мости различать зубцы и самое главное — может быть выполнена незамедлительно.

Если пульс определяется, надо выяснить, стабильна ли гемодинамика.

При нестабильной гемодинамике требуются экстренные меры.

Считают, что гемодинамика стабильна, если систолическое АД выше 90 мм рт. ст. и отсутствуют боль в грудной клетке, одышка и изменение психического статуса.

Далеко не всегда при устойчивой желудочковой тахикардии гемодинамика нестабильна: некоторые больные остаются в сознании, АД сохраняется на достаточно высо­ком уровне в течение нескольких часов и даже суток.

Это наиболее вероятно при не слишком высокой ЧСС (140-170 в 1 мин).

Если пульс определяется и сознание сохранено, можно попытаться восстановить ритм, попросив больного покашлять.

Механизм действия кашля неизвестен, но, возможно, опосредован улучшением ко­ронарного кровообращения (вследствие увеличения внутригрудного давления), активацией вегетативной нервной системы или преобразованием механической энергии кашля в энергию электрической деполяризации миокарда.

Кашель восстанавливает синусовый ритм в неожиданно большом числе случаев.

На практике этот кашлевой прием используют слишком редко.

В отличие от кашлевого приема, целесообразность применения прекордиального удара при желудочковой тахикардии сомнительна.

Хотя он в отдельных случаях и восстанавливает синусовый ритм, эта манипуляция с равной (если не с большей) вероятностью трансфор­мирует желудочковую тахикардию в фибрилляцию желудочков, аси­столию или гемодинамически неэффективный идиовентрикулярный ритм.

Синхронизированная кардиоверсия намного предпочтительнее прекордиального удара, энергия которого не превышает 2-5 Дж и который нельзя синхронизировать с ЭКГ.

Если пульс определяется, но гемодинамика нестабильна, немед­ленно производят кардиоверсию (до начала проведения антиарит­мической терапии).

Задержка на несколько минут, необходимая для подготовки и введения лекарственных средств, в этой ситуации не- ./ допустима. При экстренной кардиоверсии используют энергию по^* меньшей мере 100 Дж.

Если при проведении антиаритмической терапии появляются нарушения гемодинамики, немедленно следует прибегнуть к синх­ронизированной кардиоверсии.

Кардиоверсия с малой энергией импульса (20 Дж) бывает эффек­тивной при желудочковой тахикардии, однако при нестабильной гемодинамике рекомендуют использовать разряды более высокой энергии (по меньшей мере 100 Дж).

Если гемодинамика относитель­но стабильна, целесообразно попытаться применить разряд меньшей энергии (50 Дж).

При отсутствии признаков нарушения гемодинамики проводят антиаритмическую терапию.

Лидокаин является средством выбора при устойчивой желудоч­ковой тахикардии.

Начальная насыщающая доза — 50-100 мг внут­ривенно струйно.

Повторные введения делают через каждые 5-10 мин до достижения общей дозы 3 мг/кг.

Поддерживающую инфузию проводят со скоростью 2 мг/мин.

Прокаинамид применяют при неэффективности лидокаина.

Его вводят дробно по 20 мг/мин до достижения общей насыщаю­щей дозы 1000 мг под строгим контролем АД и ЭКГ (определяют ширину комплекса (}К8). Если удалось восстановить ритм, проводят поддерживающую инфузию препарата со скоростью 2 мг/мин.

Синхронизированную кардиоверсию применяют при неэффектив­ности терапии разрядом 50 Дж, 100 Дж, 200 Дж.

Альтернативные мероприятия.

Поиск устранимой причины же­лудочковой тахикардии.

Применение обзидана (пропранолола) дроб­ными дозами до 0,5—1 мг в течение 5 мин до достижения общей дозы 5 мг.

Введение 10% раствора магния сульфата внутривенно в тече­ние 1-2 мин.

При отсутствии эффекта эту же дозу повторно вводят через 5-10 мин.

При тахикардии с широкими комплексами QRS, происхождение ко­торой не вполне ясное, назначают аденозин.

При желудочковой тахикар­дии он неэффективен, но и не вызывает ухудшения, так как не транс­формирует желудочковую тахикардию в фибрилляцию желудочков.