Б). Положение суставной головки и диска при передней окклюзии

1 – суставная ямка; 2 – межсуставной хрящ; 3 – суставной бугорок; 4 – верхняя суставная полость;

5 – суставная ямка; 6 – пучки латеральной крыловидной мышцы; 7 – нижняя суставная полость.

Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок являются частью височной кости; нижнечелюстная головка и мы­щелковый отросток относятся к нижнечелюстной кости. Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.

Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади - барабанной частью височной кости, снаружи - скуловым отростком. Свод нижнечелюстной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Задний свод ямки граничит сбарабанной полостью, в которой располагаются элементы среднего и внутреннего уха. Такая близкая анатомическая связь барабанной полости и суставной ямки способствует в детском возрасте при тяжелых формах гнойного воспа­ления среднего уха переходу воспалительного процесса на нижнечелюстную ямку и другие отделы сустава. Разме­ры нижнечелюстной ямки больше диаметра головки ниж­ней челюсти, поэтому имеет место инконгруэнтность (не­соответствие формы головки форме ямки).

Конгруэнт­ность сочленяющихся поверхностей сустава достигается сужением размеров ямки за счет прикрепления суставной капсулы не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее - у переднего края каменисто-барабанной щели височ­ной кости и наличием в полости сустава двояковогнутого диска. Глубина суставной ямки у разных людей варьирует. Она меняется с возрастом: у новорожденных ямка плос­кая, в последующем ее глубина увеличивается и устанав­ливается в индивидуальных размерах примерно к 6-му возрасту.

Суставной бугорок образован утолщением заднего от­дела скулового отростка височной кости. При вертикаль­ных движениях нижней челюсти нижнечелюстная головка скользит по задней его поверхности, при максимально открытом рте головка устанавливается на задней поверх­ности бугорка у его вершины. Суставной бугорок претер­певает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его появления опреде­ляются к концу первого года жизни, его развитие в пре­делах индивидуальных размеров и формы завершается примерно к 6-7 годам.

Наибольшего развития суставной бугорок достигает у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи.

Нижнечелюстная головка имеет эллипсоидную форму, она удлинена в поперечном направлении и сужена в са­гиттальном. Формы и размеры головки имеют значитель­ную возрастную и индивидуальную вариабельность.

Суставной диск построен из грубоволокнистой ткани. Он имеет двояковогнутую форму, обусловливающую конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует головку нижней челюсти от ямки, поэтому полость сустава делится на два этажа — верхний и нижний. Диск располагается таким образом, что головка скользит по задней поверхности бугорка. В результате этого наибольшее давление в момент жевательного акта приходится на бугорок, а не на тонкую костную пластин­ку, образующую заднюю часть свода нижнечелюстной ямки. Суставной диск, являясь мягкой, упругой проклад­кой, амортизирует силу жевательного давления, падаю­щего на соприкасающиеся твердые суставные поверхности.

Суставная капсула представляет собой эластическую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения головки в нижнечелюстной ямке. Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного - фиброзного и внутрен­него эндотелиального. Клетки эндотелиального слоя вырабатывают синовиальную жидкость, обусловливающую скольжение суставных поверхностей и выполняющую функцию биологической защиты сустава от инфекции.

Капсула сустава характеризуется высокой прочностью и эластичностью и не рвется даже при полных вывихах су­става, тогда как в других суставах это наблюдается нередко. Передняя стенка капсулы прикрепляется впереди суставного бугорка, а задняя — к каменисто-барабанной щели, уменьшая размеры суставной ямки.

Пространство между задней стенкой и задней поверхностью нижнече­люстной ямки занято рыхлой соединительной тканью, допускающей движения нижней челюсти кзади и выпол­няющей роль амортизатора при повышенной функциональ­ной нагрузке на сустав. Толщина суставной капсулы - 0,4-1,7 мм. Наиболее тонкими являются передняя и внут­ренняя части капсулы. Утолщенная ее задняя часть, оче­видно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и головку нижней челюсти вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи.

По-видимому, в связи с этим передние вывихи головки нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем задние.

Связки височно-нижнечелюстного сустава регулируют движения в суставе и подразделяются на внутри-капсульные (передняя и задняя дисковисочные, латеральная и медиальная дисконижнечелюстные) и вне-капсульные (латеральная, клиновидно-нижнечелюст­ная и шилонижнечелюстная). Связки сустава, особенно внекапсульные, препятствуют растяжению суставной кап­сулы. Они состоят из фиброзной неэластической соеди­нительной ткани, поэтому после перерастяжения перво­начальная длина их не восстанавливается.

Связочный аппарат при воспалительных заболеваниях сустава ограничивает движения в суставе, рубцовые изменения связок могут вызывать почти полную утрату подвижности челюсти.

Движения в височно-нижнечелюстном суставе.

В норме все движения суставных головок в суставных ямках являются комбинированными и имеют следующие компоненты: вертикальный - соответствует открыванию и закрыванию рта, с а гиттальный-поступательному движению нижней челюсти вперед и назад, боковой или трансверзальный - смещению челюсти вправо и влево.

В норме движения нижней челюсти похожи на перемещение по кругу или эллипсу. Патологические изменения и аномалии в зубных рядах и зубах ведут к снижению ноны амплитуды движений и к увеличению их количества.

Особенностью движений головки нижней челюсти яв­ляется комбинация поступательных и вращательных движений в суставах.

Любое движение в суставе начинается с поступательного - скольжения головки по зад­нему скату суставного бугорка, затем присоединяете вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. Эта характерная функциональная особенность отличает ВНЧС от других суставов скелета человека. Она обусловлена наличием в полости мены сустава суставного диска, который делит полость сустава на две камеры.

В верхней камере происходят поступатель­ные движения и головка смещается вниз по заднему скату суставного бугорка. В нижней камере одновремен­но происходят вращательные движения вокруг горизон­тальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолиро­ванные друг от друга диском, едины при выполнении функции, так как разнонаправленные движения в суставе, происходят одновременно.

Другой функциональной особенностью ВНЧС является синхронность д в и жений в двух суставах, так как оба сустава (правый и левый) связаны между собой непарной нижнечелюстной костью. Эту особенность необходимо учитывать при диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Так, например, при привычном вывихе одного сустава всегда нарушается функция другого сустава.

Сложность строения и функции височно-нижнечелюстного сустава следует усматривать в разнообразии пищи, которую употребляет человек и разнообразии движений нижней челюсти, необходимых для раздробления и раз­малывания ее. Начиная с того момента, когда зубные ря­ды сформировались, и до глубокой старости височно-нижнечелюстной сустав продолжает находиться в сфере влияния жевательной функции. За это время он неодно­кратно приспосабливается к изменяющемуся функциональ­ному напряжению. Например, сустав пожилого человека вынужден приспосабливаться к новым функциональным запросам в связи с потерей коренных зубов. Поэтому сустав человека, потерявшего коренные зубы, отличен в деталях от сустава человека, имеющего их. При полной потере зубов в связи с изменениями амплитуды движе­ний нижней челюсти, а также деятельности жеватель­ных мышц сустав снова перестраивается, адаптируется к новым условиям.

МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ

Функцию жевательного аппарата, в полном смысле этого понятия - жевание, глотание, речь, пение, дыхание, обеспечи­вает активная часть его - мускулатура.

Мышцы челюстно-лицевой области делят на несколько самостоятельных групп: мимические, жевательные, мышцы языка, мягкого неба, глотки. Все эти мышцы выполняют свою роль и в то же время участвуют в различных функциях полости рта. Так, например, мимические мышцы преимущественно участвуют в мимике, дыхании и речи, меньше - в жевании, а жевательные мышцы - преимуще­ственно в жевании, речи и меньше - в дыхании.

Мимические мышцы. Сокращения этих мышц придают лицу определенные эмоционально окрашенные выражения, смена которых называется мимикой.

1 - круговая мышца глаза; 2 и 3 - подниматель верхней губы; 4 - собачья мышца; 5 и 6 - круговая мышца рта; 7 - спускатель уголка рта; 8 - спускатель гижней губы; 9 - мышца подбородка; 10 - щечная мышца

Мимика в основном зависит от лицевого скелета, степени развития мышц, толщины кожи, подкожной клетчатки. Функция мимических мышц может быть повы­шена постоянной тренировкой (например, у артистов).

Мимические мышцы, подчиняясь импульсам, идущим по лицевому нерву от головного мозга, являются преиму­щественными выразителями психических процессов в ор­ганизме. Кроме того, мимика может меняться и при раз­личных патологических состояниях — одностороннем па­раличе лицевого нерва, полной потере зубов, при агонии («маска Гиппократа»).

Мимические мышцы по своей функции близки к же­вательным. Они принимают участие в образовании зву­ков, захватывании пищи, удержании ее в преддверии по­лости рта, замыкая ее при жевании. Особую роль эти мышцы играют у грудных детей при сосании и приеме жидкой пищи.

Из всего комплекса мимических мышц преимущественную роль в процессе жевания играют мышцы, окружающие ротовую полость, - круговая мышца рта, в которую вплетаются волокна остальных мышц этой группы и способствуют выполнению раз­личных функций полости рта.

Мимические мышцы, окружающие полость рта (в основном круговая мышца рта), обеспечивают равновесие фронтальной части челюстно-лицевого скелета. Язык является мощной мыш­цей и своими движениями производит изнутри определенное давление на альвеолярные отростки. При слабо развитой круго­вой мышце рта отсутствует противодавление, и альвеолярные отростки с фронтальными зубами выдвигаются вперед. В целях устранения этого явления в ортодонтии применяют методы укрепления этой мышцы — упражнения и массаж.

Мимические мышцы берут начало на кости или фасции и вплетаются в кожу лица. В связи с этой особенностью или при травмах лица возникают широко зияющие раны.

Жевательные мышцы. Жевательные мышцы, непосредственно производящие раз­личные движения нижней челюсти, делятся на три группы:

1. Височная мышца 2. Жевательная мышца 3. Медиально-крыловидная мышца

4. Латерально-крыловидная мышца

1.Поднимающие нижнюю челюсть (височная мышца, жевательная и медиальная крыло­видная мышца).

Жевательная мышца, поднимает нижнюю челюсть, выдвигает ее вперед и смещает ее в свою сторону;

Височная мышца, обеспечивает подъем опущенной нижней челюсти и возвращение назад выдавинутой вперед челюсти;

Медиальная крыловидная мышца, при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем — поднимает ее.

2.Опускающие нижнюю челюсть (подбородочно-подъязычная мышца; челюстно-подъязычная мыш­ца и переднее брюшко двубрюшной мыш­цы).

Особенность этой группы мышц заключается в том, что они прикрепляются к двум под­вижным костям - нижней челюсти и подъязычной кости. Функ­ция этих мышц может проявляться только совместно с мыш­цами шеи, лежащими ниже подъязычной кости.

При сокраще­нии последних фиксируется подъязычная кость, и таким образом образуется стойкая точка при опускании нижней челюсти, и наоборот, когда фиксируется нижняя челюсть при сокраще­нии жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, груп­па мышц, опускающих нижнюю челюсть, участвует в акте глотания.

3.К третьей группе относится латеральная крыловидная мышца, функция которой обусловли­вает горизонтальные движения нижней челюсти (сагиттальные и боковые).

Эта мышца выдвигает нижнюю челюсть вперед при двустороннем сокращении, а при одностороннем сокращении смещает челюсть в сторону противоположную сократившейся мышце. Эта имеет важное значение в генезе сагит­тальных ЗЧА.

Особое значение имеет первая группа жевательных мышц - поднимающих нижнюю челюсть. Эту группу составляют три пары мышц; каждая из них имеет свою физиологическую функцию, которая в зависимости от вида прикуса и случаев усиления функции, может усиленно нагружаться, а, следова­тельно, и больше развиваться.

Так, при преобладающих верти­кальных движениях нижней челюсти больше нагружается ви­сочная мышца, при боковых размалывающих дви­жениях - жевательная и медиальная крыловидная.

Перечисленные мышцы относятся к основным жевательным мышцам. Кроме того, есть и вспомогательные мышцы, также обеспечивающие движения нижней челюсти: подбородочно подъязычная, челюстно-подъязычная и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Эти мышцы опускают нижнюю челюсть.

Жевательные мышцы прикрепляются одним концом к неподвижной части черепа, а другим — к единственной подвижной кости черепа - нижней челюсти. При сокращении они обусловливают изменение положения нижней челюсти по отношению к верхней.

Мышцы языка. В осуществлении функций жевания и речеобразования огромная роль принадлежит языку. Аномалия мышц языка (увеличение размеров) нарушает развитие зубочелюстной системы. Язык состоит из мышц, расположенных в поперечном и вертикальном и продольном направлениях. Все мышцы переплетаются между собой.

Различают мышцы, начинающиеся на костях, и мышцы, начинающиеся в мягких тканях, - собственные мышцы языка. Мышцы, начинающиеся на костях, обеспечивают перемещение языка во всех направлениях, при этом они перемещают и натягивают ткани дна полости рта, изменяя их форму.

Изменение положения языка осуществляется подбородочно-язычной, подъязычно-язычной и шилоязычной мышцами.

Все движения языка происходят либо при расслабле­нии, либо при сокращении мышц языка. Часто при этом необходима плотная фиксация подъязычной кости.

Собст­венные мышцы языка, сокращаясь, делают язык плоским или утолщают его, или придают ему желобообразную фор­му.

Возрастные особенности мышечного аппарата. В онто­генезе жевательная мускулатура подвержена значитель­ным изменениям. С возрастом меняется плоскость сечения отдельных мышц. Сопоставление поперечных сечений по­казывает, что у новорожденного жевательная мышца по плоскости поперечного сечения превалирует над височной, а у взрослого, наоборот, плоскость по­перечного сечения жевательной мышцы меньше, чем ви­сочной. Это обусловлено нарастанием с возрастом функции откусывания пищи, которая мало развита у новорожден­ного.

В толще щек имеются довольно плотные и сравнитель­но четко ограниченные скопления жира - так называемые комочки Биша. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.

У детей дно полости рта мелкое, в сравнительно не­большой полости рта помещается относительно большой язык.