История вопроса

Одно из самых ранних письменных признаний человека, совершавшего кражи не для материальной выгоды, а ради изменения эмоционального состояния, принадлежит раннехристианскому теологу Августину (354-430 н. э.). «Я воровал не из нужды, — пишет Св. Августин в 4-й главе «Исповеди», — у меня были такие же вещи, и даже гораздо лучшие. Я не пользовался и не наслаждался украденным, потому что наслажде­ние мне приносил сам процесс воровства и сознание того, что я поступаю плохо». Впос­ледствии достоянием истории стали и другие примеры необъяснимых краж, совершае­мых известными людьми. Так, французский король Генрих IV Наваррский (1553-1610) не мог противостоять искушению тайком прихватывать понравившиеся ему вещи, которые он затем отсылал обратно владельцам. Подобной привычке был подвержен и король Сардинии Виктор-Амедей. В 1800 г. основатель американской психиатрии Бенджамин Раш опубликовал наблюдение женщины, «поведение которой отвечало самым высоким моральным принципам, за исключением одной страсти». Она, будучи в гостях за изыс­канным столом, всегда стремилась украдкой набить свои карманы хлебом, но впослед­ствии свои поступки «проклинала и оплакивала».

Клептомания как «болезнь, врожденная сознательная и непреодолимая наклонность к воровству», впервые была описана в 1840 г. французским психиатром Шарлем Креть-

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

еном Марком, который отнес клептоманию к классу инстинктивных мономаний — един­ственной аберрации психики нормального во всех других отношениях человека. К концу XIX в. Фовиль и Маньян объединили в одну группу обсессивных и импульсивных «на­следственных девиантов». В этот разряд попали как клептомания, так и клептофобия. Б. Морель обратил внимание на повышенную эмотивность таких больных и назвал их страдающими «эмотивным бредом».

В начале XX в. основные представления о клептомании уже сложились (Kraepelin, 1891,1904; Krafft-Ebing, 1895; Kretchmer, 1921). Обозначилась феноменология клептомани-ческих проявлений: напряжение при совершении кражи, сменяющееся облегчением, а затем — «горьким раскаянием у разумных». Побуждение к действию описывалось как навязчивое и насильственное («смутно осознаваемое как нечто неизбежное, непреодоли­мое и роковое») или «импульсивное». Прослеживалась периодичность возврата влече­ния, а динамика расстройства «не обнаруживала в течение жизни существенного улучше­ния или ухудшения». Е. Kraepelin (1891) привел дифференциально-диагностические крите­рии воровства клептомана и антисоциального психопата: «Нравственно помешанный ворует вследствие эгоистических мотивов, тогда как при импульсивном помешательстве поступки не имеют цели, волевые проявления необдуманны и нелепы. Мотивом является не сознательный план, а импульс, зачастую крайне неясный, внезапно возникающий и тотчас же побуждающий к действию, но в ряде случаев возможна борьба мотивов».

П. Б. Ганнушкин (1933) описал механизм формирования и фиксации импульсивных навыков на основе условно-рефлекторной связи как форму патологического развития личности. Он считал реализацию импульсивных действий «разрядкой эмоционального напряжения». При повторной реализации девиантного действия с помощью эмоцио­нального подкрепления эта связь фиксируется. В возникновении импульсивных влече­ний особое значение приобретают истерическая и эпилептоидная почва.

Однако в середине XX в. в нашей стране под влиянием социологической парадигмы преступного поведения изучение клептомании фактически попало под запрет. Табу на такие исследования также были связаны с тем, что большинство зарубежных работ в тот период лежали в плоскости психоаналитических теорий. Многие из них не выдержали проверку временем, но именно в рамках «глубинной психологии» было начато изуче­ние коморбидности клептомании различным психическим нарушениям.

Как и прежде, в настоящее время основным отличием клептоманической кражи от обычного воровства считается ее «бескорыстность» и незапланированность (Маге, 1840; Krafft-Ebing, 1895). Абсурдность клептоманического действия, заключающаяся в том, что вор ничего не выигрывает, а лишь подвергает себя риску попасть в тюрьму, подчер­кивается и во многих современных наблюдениях (Elizir, Jaffe, 1968; Davis, 1979; Medlicott, 1991, и др.), где описывается, как украденные носки, старая одежда, скрепки, книги, би­жутерия, лекарства выбрасывается, ломаются, возвращаются владельцам, иногда тайно коллекционируются. J. Gauthier, D. Pellerin (1982) подчеркивают неодолимость влечения к краже, не ослабевающего со временем, a G. Gudjonsson (1987) утверждает, что с года­ми сопротивляться влечению становится все труднее. Нарастание чувства напряжения, приводящее к «неосознанным, будто автоматическим» действиям часто сопровождает­ся выраженными вегетативными (сердцебиение, потливость), а в некоторых случаях — диссоциативными симптомами (Bleuler, 1920; Money, 1983; Goldman, 1992). Аффектив­ная разрядка на «пике риска» одними авторами оценивается как близкая к маниакально­му эпизоду, другими — как облегчение невыносимого напряжения, подобное облегче­нию от выполнения компульсивного действия, ритуала при обсессивно-компульсивном расстройстве (Gudjonsson, 1987; McElroy etal., 1992; Hollander, 1993).

Клептомания

22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами

Согласно американской классификации DSM-IV-TR, клептомания относится к рас­стройствам контроля над импульсами наряду с периодическим эксплозивным рас­стройством, пироманией, страстью к азартным играм и трихотилломаниеи и другими неуточненными нарушениями контроля над импульсами, где объединены виды поведе­ния, характеризующиеся следующими признаками: повторямостью, неадаптивностью, первичностью (т. е. не служащие проявлением психопатологического снидрома — бре­да, галлюцинаций и т. п.), а также периодической неспособностью противостоять влече­ниям к выполнению специфических поступков и наличием «продрома» с напряженно­стью перед совершением поступка и облегчением после него.

В спектральной модели обсессивно-компульсивного расстройства Е. Hollander (1993) и D. Stein с соавт. (1994-1996) импульсивность и компульсивность считаются дву­мя полюсами спектра — недостаточности (при импульсивном поведении) или избыточ­ности (при компульсивном) контроля над своими действиями, что обусловлено аффек­тивными нарушениями. К нарушениям данного спектра наряду с клептоманией и соб­ственно обсессивно-компульсивным расстройством отнесены 12 нозографических единиц. Они расположены от наименее (ипохондрические) до наиболее ауто- или гете-родеструктивных (страсть к азартным играм и др). Одно из преимуществ использования этой модели — обнаружение с ее помощью общей патогенетической ступени, «биоло­гического диатеза» в развитии всех указанных состояний: абсолютной или относитель­ной недостаточности серотонина и дисбаланса нейротрансмиттеров в целом.

S. McElroy и ее сотрудники (1991-1996) причисляют клептоманию к расстройствам аффективного спектра и приводят «четыре доказательства отношения клептомании к большой депрессии»: высокую распространенность большой депрессии и тревоги у клептоманов; совершение краж для облегчения депрессии; связь клептомании с рас­стройствами пищевого поведения; смягчение проявлений клептомании при назначении антиде прессантов.

Спектральные модели предполагают, что присутствие одного из расстройств спект­ра означает возможное наличие и других. Оба подхода оказались плодотворны при изу­чении клептомании и ее коморбидности. Психопатологическая отягощенность страдаю­щих этим расстройством настолько значительна, что М. Goldman (1998) называет клепто­манию «верхушкой диагностического айсберга». Она обнаружил депрессию у 50%, тревогу у 31% и булимию у 12% клептоманов. В свою очередь, выяснилось, что при расстройствах пищевого поведения клептоманические кражи совершают более 21 % (Кор-кина и соавт, 1986; McElroy et el., 1989). По данным S. McElroy, H. G. Pope et al. (1991), когда-либо в жизни депрессия наблюдалась у 40% больных клептоманией; злоупотребле­ние ПАВ — у 50%. 40% страдали паническими атаками, 40% — социофобией, 45% — ОКР. У 60% обнаруживалась булимия, а у 40% — иные расстройства контроля над им­пульсами. Высокая распространенность аффективных нарушений, ОКР и расстройств контроля над импульсами как у самих клептоманов, так и у членов их семей обнаружи­валась в британских, американских, итальянских, бельгийских и скандинавских исследо­ваниях (Woddis, 1957;Ramellietal„ 1979;Gudjonsson, 1987; McElroy eta!., 1991;Chong, Low, 1996; Presta et al., 2002 и др.)

Клептомания также рассматривается как одно из «замещающих» расстройств среди разновидностей аутоагрессии наряду с булимией, злоупотреблением ПАВ, нанесени­ем самоповреждений и другими видами аддиктивного поведения (Schwartz, 1992; Favazza,

Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи)

1987, 1993). Уже доказано, что клептоманическое поведение направлено на смягчение имеющихся эмоциональных нарушений. Эмоциональное состояние, испытанное в мо­мент первой успешной «настоящей» (корыстной) кражи, становится своеобразной «мат­рицей» для формирования клептоманического поведения. D. Fishbain (1987) описывает редукцию симптомов депрессии во время краж и считает, что воровство — это разно­видность рискующего поведения в ответ на депрессию и служит своеобразным «анти­депрессантом».

М. Goldman (1997) выделяет факторы риска развития клептомании: аффективные на­рушения, суицидальные тенденции, расстройства пищевого поведения, нарушение иден­тичности, в том числе и сексуальной, мнительность, замкнутость, чувство пустоты, вины и принуждения, недостаток позитивных эмпатических переживаний в детстве, ранние про-трагированных психогении, аутоагрессивное или деструктивное поведение в анамнезе.

Предположения о возможной принадлежности клептомании к кругу аддиктивных (зависимых) расстройств высказывались и ранее (Менделевич, 2003; Бухановский, 2003; Favazza, 1987; Marx, 2001), но в последнее время аддиктивнаямодель клептомании на­ходит все больше подтверждений.