Нервная булимия

Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания, не­возможностью даже короткое время обходиться без пищи и чрезмерной озабоченное-

Пищевые аддикции

тью контролированием веса тела, что приводит человека к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Индивид ориентирован на пищу. Он планирует собственную жизнь, основываясь на возможности принять пищу в нужное время и в необходимом для него количестве. Ценность данной стороны жизни выходит на передний план, подчиняя себе все остальные. При этом отмечается амбивалентное отношение к приему пищу: желание есть большое количество пищи сочетается с нега­тивным, самоуничижительным отношением к себе и своей «слабости».

Выделяется несколько диагностических критериев нервной булимии: 1) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище даже в условиях ощущения сытости; 2) попытки противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью та­ких приемов, как вызывание рвоты, злоупотребление слабительными средствами, аль­тернативные периоды голодания, использование препаратов, подавляющих аппетит; 3) на­вязчивый страх ожирения.

Как видно из клинических описаний, нервная анорексия и нервная булимия имеют ряд общих черт, вследствие чего можно говорить о едином комплексе нарушений пище­вого поведения (пищевой аддикции). Однако нервная булимия, в отличие от анорексии, может входить в структуру аддиктивного типа девиантного поведения. Если отказ от пищи играет роль болезненного противостояния реальности (существенный параметр патохарактерологического и психопатологического типов отклоняющегося поведения), то непреодолимое влечение к пище может отражать как противостояние реальности (в частности, снятие симптомов тревоги, депрессии при невротических расстройствах), так и уход от нее. При аддиктивном поведении повышение ценности процесса питания и переедание становится единственным удовольствием в скучной, однообразной жизни. Человек избирает для себя питание как альтернативу повседневной жизни с ее требова­ниями, обязанностями, регламентациями. У него формируется феномен «жажды ост­рых ощущений» в виде изменения пищевого поведения. К примеру, такой индивид мо­жет получать новые необычные ощущения от количества и качества пищи, сочетания несочетаемых ингредиентов (огурцов с медом, торта с горчицей). Мотивом становится бегство от «опостылевшей» реальности в мир вечного «пищевого удовольствия».

Важнейшим психологическим процессом юношеского возраста является процесс становления самосознания и устойчивого образа «Я». Именно с образом «Я» и с само­оценкой в большинстве случаев связано негативное отношение к своему телу, лежащее, как правило, в основе нарушений пищевого поведения. Е. Т. Соколова (1988) утверждает, что существует тесная связь между переменными Я-концепции и формами телесного опыта. Телесный опыт — очень широкая категория, охватывающая все, «имеющее хоть какое-либо отношение к психологической связи «индивид — его тело». Один из наибо­лее важных компонентов телесного опыта — это образ тела (образ телесного «Я», физи­ческого «Я»), т. е. результат осознанного или неосознанного психического отражения, определенная умственная картина своего тела.

По мнению Р. Бернса (1994), тело — это зримая и ощутимая частью нашего «Я». «Мы чувствуем, видим и слышим самих себя, никогда не в состоянии отрешиться от своего тела, к тому же этот неотъемлемый элемент нашей личности выставлен на посто­янное публичное обозрение», — пишет он. Размеры и форма тела оказывают влияние на качественное своеобразие жизни индивида и его психики, т. к. они служат предметом как собственных оценок, так и оценок другими людьми.

Многие исследователи сходятся во мнении, что представление о своем физическом облике — одна из главных составляющих Я-концепции. Это направление исследований изучает образ тела и его связь с Я-концепцией, исходя из представления о теле как свое-

Нервная булимия

образном хранилище «Я», обладающем более или менее определенными границами. Второе направление связано с другой характеристикой тела— внешностью. В этих ис­следованиях тело рассматривается, с одной стороны, как носитель личных и социальных значений, ценностей и т. п., а с другой — как объект, обладающий определенной формой и размерами. Соответственно, делается акцент либо на эмоциональном отношении к собственной внешности, либо на когнитивном компоненте. В первом случае использу­ются такие понятия, как «значимость» и «ценность» тела, «удовлетворенность» им, во втором речь идет о «точности», «переоценке», «искажении» восприятия тела. Известно, что есть высокая положительная корреляция между удовлетворенностью телом и удов­летворенностью собой. С точки зрения Р. Бернса, положительная оценка своего внешне­го облика в сознании человека, а также в суждениях окружающих может существенно повлиять на позитивность его Я-концепции в целом. И наоборот, отрицательная оценка влечет за собой существенное снижение общей самооценки. При этом делается акцент на зависимости самооценки от мнений окружающих людей. Человек — существо соци­альное и не способен избегать принятия многих социальных и культурных ролей, стан­дартов и оценок, определяемых самими условиями его жизни в обществе. Он становится объектом не только собственных оценок и суждений, но также оценок и суждений дру­гих людей, с которыми он сталкивается в ходе социальных взаимодействий. Если он стре­мится получить одобрение окружающих, он должен соответствовать общепринятым стандартам. Отмечается, что на самооценку и степень уважения личности часто оказы­вают влияние лишь строго определенные зоны тела (Марселло, 1978).

Развитая система психологической защиты снижает субъективную значимость не­достатка внешности вплоть до его трансформации в сознании в положительный признак внешности. И. С. Кон выделяет пять вариантов преломления в «Я» физического недо­статка:

1) исправление недостатка путем напряженных усилий (некоторые больные с ожи­
рением стараются любыми способами снизить вес);

2) уклонение от сознания неприятного качества (некоторые девушки с ожирением считают полноту пикантной);

3) взгляд на весь мир сквозь призму своего несчастья с вытекающей отсюда мни­тельностью;

4) приспособление к установкам окружающих людей;

5) компенсация недостатка в одной области достижениями в другой.

У больных ожирением выделяют еще один вариант — «деформация пищевого пове­дения как уже сформированный стереотип ответа на конфликт». Наши (В. Д. Менделе-вич, Э. А. Бухарова) исследования девушек с нарушениями пищевого поведения в виде анорексии и булимии с ожирением дали следующие результаты.

Экспериментальная работа проводилась в 3 группах, при общем объеме выборки 126 человек. Все испытуемые — девушки в возрасте от 15 до 22 лет. Этот выбор был не случаен, т. к. именно среди девочек-подростков и молодых девушек наблюдается наибо­лее высокая распространенность пищевых аддикций — от 1% до 5% по данным разных авторов. Отдельные исследователи отмечают, что «легкие и преходящие проявления на­рушений пищевого поведения встречаются у каждой десятой девушки-подростка».

В 1-ю группу — экспериментальную — вошли 32 девушки с диагнозом экзогенно-конституциональное (гипералиментарное) ожирение. 2-ю группу (47 человек) состави­ли манекенщицы, модели и девушки, обучающиеся этой профессии. У этих лиц необхо­димость поддерживать минимальный вес связана со спецификой профессиональной деятельности. Кроме того, во 2-ю группу вошли только те манекенщицы (модели), вес

Пищевые аддикции

тела которых был ниже или находился на границе с нормой, т. е. был равен или оказался меньше индекса массы тела Кветелета 17,5 балла. Этот критерий веса — один из призна­ков для диагностики нервной анорексии по МКБ-10. Поэтому эта группа испытуемых была обозначена группой повышенного риска в отношении возникновения нарушений пищевого поведения, а именно — нервной анорексии. В 3-ю группу (контрольную) вошли 47 здоровых девочек и девушек.

Исследование проводилось при помощи следующих методик. Измерение самооценки осуществлялось с помощью методики Дембо—Рубинштейн и двух модификаций этой методики. Одна из них предназначена для измерения самооценки красоты собственного тела, другая — для измерения самооценки полноты собственного тела. Для выявления уровня самоактуализации использовался самоактуализационный тест CAT. Для анализа образа «Я» применялась проективная методика «Автопортрет». Неосознаваемые пере­живания по отношению к телу диагностировались с помощью «Цветового теста отноше­ний» — ЦТО. Кроме этого, был применен метод анкетирования для выявления дополни­тельной информации о характере нарушений пищевого поведения у испытуемых.

Для теста Дембо—Рубинштейн испытуемым предлагались 3 бланка. Первый бланк содержал 12 вертикальных шкал (по 10 делений в каждой), полюса которых обозначались противоположными характеристиками (умная —■ глупая, здоровая — больная, спокой­ная — тревожная, счастливая — несчастная, удачливая — неудачливая, общительная — замкнутая, уверенная в себе — неуверенная в себе, смелая — застенчивая, женствен­ная — мужественная, привлекательная — непривлекательная, красивая — некрасивая). Испытуемым давалась следующая инструкция: «Оцените саму себя по каждой шкале, отмечая черточкой (-) соответствующее место/деление на шкале». При обработке один полюс шкалы принимался за «0», противоположный — за 10 баллов. Баллы по всем шкалам суммировались, образуя итоговый балл по тесту. Второй бланк содержал 9 ана­логичных шкал, полюса которых обозначались противоположными характеристиками, относящимися к телу/внешности (красивое лицо — некрасивое лицо, красивые щеки — некрасивые щеки, красивая фигура — некрасивая фигура и т. п.: бедра.., талия.., руки.., плечи.., грудь). Предъявлялась аналогичная инструкция: «Оцените свою собственную внешность/тело...» Подсчет баллов осуществлялся как и в первом бланке, и итоговый балл отражал самооценку красоты собственного тела. Третий бланк аналогичен второ­му, но полюса обозначались характеристиками, относящимися к полноте (худое лицо — полное лицо, худые щеки — полные щеки, худая фигура — полная фигура и т. п.: бедра.., талия.., руки.., плечи.., грудь). Инструкция повторялась.

Тест «Автопортрет» разработан Р. Бернсом и предназначен для выявления индиви­дуально-типологических особенностей человека, его представлений о себе, своей вне­шности, личности и отношения к ней. Испытуемым предлагался чистый лист бумаги, карандаш и инструкция: «Нарисуйте свой портрет». Обработка теста осуществлялась с помощью специальной схемы (Е. С. Романова, О. Ф. Потемкина), согласно которой вы­делены 14 признаков-показателей для дальнейшего анализа.

ЦТО предназначен для диагностики неосознанных эмоциональных отношений к тем или иным понятиям, явлениям, людям... Нас интересовали переживания, отношения испы­туемых к своему телесному «Я». Для этого им предлагалось ассоциировать такие поня­тия, как «моя фигура», «идеальная фигура», «мой вес», «идеальный вес» с цветами из теста Люшера. Затем проводилась сама процедура тестирования по Люшеру. При обработ­ке каждому понятию присваивался ранг/место в раскладке по предпочтению (по Люшеру).

Самоактуализация измерялась с помощью CAT. Этот тест состоит из 126 пунктов, построенных по принципу вынужденного выбора. Испытуемым предъявляется бланк

Нервная булимия

для ответов и инструкция: «Вам предлагается тест-опросник, каждый пункт которого со­держит 2 высказывания, обозначенные буквами "а" и "б". Внимательно прочитайте каж­дую пару и пометьте на бланке напротив соответствующего номера то из них, которое в большей степени соответствует вашей точке зрения». При обработке подсчитывались «сы­рые» баллы с помощью ключей для каждой шкалы. Всего тест содержит 2 основные шка­лы: шкалу компетентности во времени и шкалу поддержки, а также 12 дополнительных: шкалу ценностных ориентации, гибкости поведения, сенситивности к себе, спонтанности, самоуважения, самопринятия, представлений о природе человека, синергии, принятия агрессии, контактности, познавательных потребностей и креативности.

Следует оговориться, что в доступной литературе мы не нашли сведений об иссле­довании самоактуализации у лиц с пищевыми аддикциями. Что касается связи самоакту­ализации и самооценки, известно, что процесс становления личности, ее самосовер­шенствования основан на самооценке как важнейшей составной части самосознания, есть данные о положительной корреляции показателей самоактуализации с увереннос­тью в себе. Предположение о пониженных показателях самоактуализации у лиц с пище­выми аддикциями тоже имеет свое основание. Пищевые аддикции относятся к катего­рии девиантного поведения, а последнее определяется как «система поступков или от­дельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушении про­цесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического конт­роля за собственным поведением» (Менделевич, 1998).

На основании данных по методике Дембо—Рубинштейн этого можно сделать вы­вод, что девочки, страдающие ожирением, имеют пониженную самооценку. Самооцен­ка манекенщиц значимо выше самооценки девушек с ожирением, однако нельзя гово­рить о повышенной самооценке у манекенщиц из группы риска.

По двум модификациям теста Дембо—Рубинштейн получены следующие резуль­таты. Девушки с ожирением считают себя более полными и менее красивыми, чем девушки из контрольной группы, а манекенщицы оценивают себя более худыми, чем девушки из контрольной группы и девушки из экспериментальной группы, а также бо­лее красивыми, чем девушки с ожирением.

Корреляционный анализ показал связь между самооценкой по тесту Дембо—Ру­бинштейн и самооценкой красоты тела во всех трех группах испытуемых. Это дает осно­вание считать, что в целом самооценка девушек подросткового и юношеского возраста зависит от их самооценки красоты своей внешности, своего телесного «Я», т. е. чем более красивыми оценивают себя девушки, тем выше их общая самооценка. Это под­тверждает мнение многих авторов об особом, важном месте оценки собственной внеш­ней привлекательности в структуре самосознания и самооценки девушек этого возрас­та. Мы не можем строго утверждать ни наличие, ни отсутствие связи между самооцен­кой красоты тела и самооценкой полноты тела у девушек с ожирением и у девушек из контрольной группы. Однако мы имеем все основания констатировать, что у девушек-манекенщиц самооценка красоты тела и самооценка полноты своего тела взаимосвяза­ны. По-видимому, чем более худыми они себя считают, тем более красивыми; и наобо­рот, чем более полными, тем менее красивыми. Интересно и то, что у девочек без нару­шений пищевого поведения самооценка полноты тела напрямую связана с общей самооценкой, т. е. чем более худыми они себя считают, тем выше их самооценка; и наоборот, чем более полными девушки считают себя, тем ниже их самооценка. Возмож­но, у девочек из двух других групп — больных ожирением и манекенщиц с недостаточ­ным весом — связь самооценки полноты тела с общей самооценкой опосредствована

Пищевые аддикции

16 — самооценка по тесту Дембо—Рубинштейн;

17— самооценка красоты тела; 18 — самооценка полноты тела

Рис. 11. Корреляционные плеяды параметров самооценки

показателем самооценки красоты, т. е. чем более худыми они себя оценивают, тем счи­тают себя более красивыми и тем выше их самооценка, и наоборот. Мы приходим к выводу, что в структуре самооценивания у девушек важную роль играет самооценка своего тела.

Статистическая обработка теста «Автопортрет» осуществлялась по схеме Е. С. Рома­новой, О. Ф. Потемкиной. Были получены следующие данные. Девушки с ожирением склонны не рисовать свою фигуру, что может быть связано с негативными эмоциональ­ными переживаниями по поводу своего веса и полноты тела, подсознательным эмоцио­нальным отвержением своего тела. Возможно, избегание изображения своего тела связа­но с тем, что собственная полнота — психотравмирующий фактор для девушек. Девушки с ожирением в основном рисуют себя схематически, а девушки без нарушений пищевого поведения — реалистически. На основании этого можно говорить о нарушении, искаже­нии образа тела (телесного, физического «Я») у девушек с гипералиментарным ожирени­ем. Подобную же тенденцию обнаруживают и девушки из группы повышенного риска. Нельзя сказать, что девушкам-манекенщицам свойственно искажение образа тела, по край­ней мере, не в такой степени, что девушкам с ожирением. И все же можно говорить о том, что манекенщицам с дефицитом массы тела свойственна отчетливая тенденция искаже­ния образа телесного «Я», что опять же подтверждает обоснованность отнесения этих лиц к группе повышенного риска по возникновению нарушений пищевого поведения. Инте­ресным нам показалось различие между группой риска и контрольной группой по пока­зателю «метафорическое изображение». По-видимому, манекенщицы видят в собствен­ном автопортрете только один аспект — свою внешность. Девочки из контрольной группы в этом смысле демонстрируют как бы большую гибкость, понимая свой «автопортрет» более многозначно: 9% из них изобразили себя как свое настроение, характер, свое место в жизни или свое любимое дело, отразив таким образом свой внутренний мир. Можно сказать, что девушки из группы риска сосредоточены на своей внешности; телесное, фи­зическое «Я» занимает важное место в их Я-концепции.

Высокая достоверность различий выявлена по показателю «наличие рта» между группами 2 и 3. Такое внимание ко рту у манекенщиц может говорить о каком-то особом отношении к пище, пищевом поведении. Возможно, ограничивая себя в питании, они тем не менее много думают о еде сохраняют к ней большой интерес.

Нервная булимия

Таблица 9 Показатели по методике «Автопортрет»

Обращает на себя внимание показатель «наличие ушей»: девушки с нарушениями пищевого поведения и с риском их появления более закрыты восприятию внешнего окружающего мира, закрыты к критике, а девушки без нарушений пищевого поведения, напротив, более открыты, восприимчивы.

Выявлены достоверные различия между экспериментальной группой и группой риска по показателю «наличие ресниц». Можно сделать вывод, что манекенщицы склон­ны подчеркивать свою женственность, стремление быть привлекательной, что не свой­ственно девушкам с избыточным весом.

Интересны различия по показателю «наличие рук» между группой риска и конт­рольной группой. Руки символизируют контакт с окружающим миром, активность. Сле­довательно, можно считать манекенщиц с недостаточным весом более активными по отношению к внешнему миру.

Есть различия по показателю «наличие ног» между экспериментальной и конт­рольной группами, между экспериментальной группой и группой риска. Ноги — сим­вол опоры, устойчивости. Исходя из этого, можно говорить о том, что девушкам с ожи­рением свойственно чувство неустойчивости, отсутствия опоры в окружающем мире.

При обработке результатов ЦТО оказалось, что эмоциональное отношение к соб­ственной фигуре у девушек с избыточным весом и у девушек-манекенщиц с недоста­точным весом сильно отличается от отношения к своей фигуре у девушек без наруше­ний пищевого поведения. Пожалуй, можно даже говорить о негативном отношении к своей фигуре у девушек с ожирением. Кроме того, собственный вес девушки с ожире­нием ассоциируют с цветами, занимающими место значительно ближе к концу ряда, в отличие от девушек без нарушений пищевого поведения и девушек из группы риска. Значит, девушки, страдающие ожирением, относятся к своему весу отрицательно, в от­личие от их здоровых сверстниц.

Далее, можно сделать вывод об эмоциональном отвержении, эмоционально-нега­тивном отношении девушек с ожирением к своему весу. В целом девушкам этого возра-

Пищевые аддикции

ста в целом свойственно стремление к «идеальной» внешности, ориентация на некие эталоны красоты и полноты тела.

При статистической обработке CAT выявлены достоверные различия между сред­ними значениями по трем дополнительным шкалам. По основным шкалам не выявлено значимых различий. Выяснилось следующее: у девушек с ожирением понижены само­уважение и способность ценить себя. Кроме того, по результатам корреляционного ана­лиза можем сделать вывод, что низкая самооценка, в том числе низкая самооценка тела, ведет к понижению такого параметра личности, как самоуважение у девушек с гипера­лиментарным ожирением. Другими словами, чем ниже оценивают себя девушки с ожи­рением, тем ниже их самоуважение.

У девочек с нарушениями пищевого поведения и с риском их возникновения спо­собность к самопринятию занижена, т. е. они не принимают себя со всеми своими плю­сами и минусами. Низкое самопринятие может быть связано с нарушениями пищевого поведения. Так, девочки, страдающие ожирением, не «принимают», отвергают свое из­быточное пищевое поведение, свою полноту, что, вероятно затрудняет принятие себя в целом. Но в то же время низкая способность к самопринятию обнаружена и в группе риска. Причем самооценка у этих испытуемых нормальная, даже несколько выше, чем в контрольной группе. Каким образом взаимосвязана такая самооценка, в том числе са­мооценка внешности, у девушек-манекенщиц, внешность которых считается эталон­ной, с низким самопринятием? Мы предполагаем (и это может стать предметом даль­нейших исследований), что низкое самопринятие связано с завышенными требования­ми к себе, со стремлением к сверхдостижениям, в частности, и по отношению к своей внешности и фигуре. То есть неспособность девушек из группы риска принимать себя как есть, с достоинствами и недостатками, может быть связана с перфекционизмом, со стремлением ко все большему «улучшению» фигуры и, следовательно, способна вести к нарушениям пищевого поведения (ограничениям в питании с целью коррекции фигу­ры). Кроме того, у девушек с нарушениями пищевого поведения снижена способность человека к целостному восприятию мира и людей, к пониманию связанности противо­положностей, они менее синергичны.

Несмотря на эти различия, мы не можем утверждать, что самоактуализация деву­шек с нарушениями пищевого поведения понижена, т. к. различия по двум основным шкалам CAT не достигают статистических критериев значимости. Однако слабая «свя­занность» показателей самоактуализации между собой в экспериментальной группе может говорить о неустойчивости такой сложной характеристики, как самоактуализа­ция, у девушек с нарушениями пищевого поведения.

Выявлены корреляции между шкалами CAT и самооценкой в каждой группе испы­туемых. Во всех группах обнаружена связь между шкалой поддержки и самооценкой: степень независимости ценностей и поведения испытуемых от воздействия извне прямо связана с их самооценкой. То есть чем выше самооценка, тем человек более независим в своих поступках, стремится руководствоваться в жизни своими собственными целями и убеждениями и менее подвержен внешнему влиянию, и наоборот. Чем выше само­оценка у девушек, тем более им свойственно спонтанное поведение, способность не­посредственно выражать свои чувства.

В группе риска выявлена корреляция шкалы компетентности во времени с само­оценкой: чем выше самооценка испытуемых девушек-манекенщиц, тем в большей сте­пени они живут «настоящим», и наоборот. Также в этой группе обнаружена корреляция шкалы гибкости поведения с самооценкой, а значит, чем выше самооценка у девушек, тем они более гибкие в поведении, взаимодействии с окружающими людьми, и наобо-

Нервная анорексия

рот. В группе риска также обнаружена связь между самооценкой и шкалой сенситивно-сти к себе, т. е. степень ясности, с которой девушки отдают себе отчет в своих потребно­стях и чувствах, прямо связана с их самооценкой. Корреляции между шкалой познава­тельной потребности и самооценкой выявлены в экспериментальной и контрольной груп­пах. У этих испытуемых самооценка связана с познавательной потребностью, стремлением к получению знаний. А в группе манекенщиц такой связи не отмечено. Обнаружены также корреляции между самооценкой красоты тела и шкалой гибкости поведения, и между самооценкой красоты тела и шкалой контактности в эксперимен­тальной группе. Это может говорить о том, что у девушек, страдающих ожирением, самооценка своего тела связана с гибкостью в поведении, взаимодействии с окружаю­щими, со способностью к быстрому установлению глубоких, эмоционально-насыщен­ных отношений с людьми. Но самооценка красоты тела у этих испытуемых понижена, а это может влиять на общение, отношения с людьми, поведение по отношению к окружа­ющим.

Таким образом, выявлены значимые корреляции шкал CAT с самооценкой (по тесту Дембо—Рубинштейн и его модификации), как общие для всех групп испытуемых, так и отличающиеся.

В данной экспериментальной работе также использовалась анкета, касающаяся объективных данных испытуемых (пол, возраст, вес, род занятий) и особенностей их пищевого поведения, семейного воспитания пищевого поведения, отношения к своему телу и т. д. Были выявлены следующие различия. Еда была «удовлетворением чувства голода» для 62% испытуемых экспериментальной группы и 34%— группы риска, «удо­вольствием» — для 16% и 53% соответственно и «источником неприятных ощущений, мыслей, переживаний» — для 6% из экспериментальной и 0% из контрольной группы. Таким образом, у девушек с ожирением еда в большей степени служит для удовлетворе­ния голода, а у манекенщиц — для удовольствия, причем если у последних еда в основ­ном вызывает приятные эмоции (удовольствие), то у девушек с ожирением — непри­ятные.

Итак, проведенные исследования показали, что девушки с ожирением склонны не­гативно оценивать свою внешность. По результатам теста «Автопортрет» более двух третей из них (против половины из контрольной группы) изображают себя только в виде лица, и наоборот, только 19% из экспериментальной группы против 40% из контрольной рисуют себя в полный рост. Очевидно, что девушки с булимией и ожирением склонны игнорировать изображение своей фигуры в связи с негативными эмоциональными пе­реживаниями по поводу своего веса и полноты тела. Кроме того, они рисуют автопорт­рет схематически, а девушки без нарушений пищевого поведения — реалистически. Исследованным манекенщицам (моделям рекламного агентства) с объективным дефи­цитом массы тела свойственна отчетливая тенденция искажения изображения образа телесного «Я», что позволяет отнести их к «группе повышенного риска по возникнове­нию пищевых аддикций».

Высокая достоверность различий выявляется по изображению отдельных частей лица, в частности по показателю «наличие рта». Рот чаще отсутствует в рисунках мане­кенщиц. Такое внимание ко рту может говорить об особом отношении к пище и струк­туре пищевого поведения. Возможно, ограничивая себя в питании, манекенщицы тем не менее много думают о еде, сохраняют к ней большой интерес. Обращает на себя внимание показатель изображения ушей. Девушки с булимией и ожирением значитель­но реже рисуют уши, что можно трактовать как их закрытость от восприятия внешнего мира, нетерпимое отношение к критике. По преобладанию показателя «наличие рее-

Пищевые аддикции

ниц» можно предполагать, что манекенщицы склонны подчеркивать свою женствен­ность, стремление быть привлекательными, что не свойственно девушкам с нарушени­ями пищевого поведения в виде булимии и ожирения. Руки, символизирующие контакт человека с окружающим миром, активность, преобладают в рисунках манекенщиц с недостаточным весом. Ноги — символ опоры и устойчивости — реже представлены в рисунках девушек с ожирением, что можно трактовать как присутствие чувства не­устойчивости, отсутствия опоры в окружающем мире.

ГЛАВА 18

СЕКСУАЛЬНЫЕ АДДИКЦИИ 18.1. Классификация клинических проявлений

Постановка проблемы эксцессивного сексуального поведения как психопатологи­ческого — наиболее ранний источник сегодняшних представлений о клинической диф­ференциации компульсивных и импульсивных форм аномального сексуального поведе­ния. Первоначально использовавшиеся обозначения его как нимфомании, эротомании, синдромов Казановы и Дон Жуана свидетельствовали о том, что их авторы и интерпре­таторы исходили из понимания эксцессивного сексуального поведения как аморальных и антисоциальных актов. Позднее появившиеся термины «гиперэротизм», «гиперлиби­до», «гиперсексуальность» были скорее ориентированы на представления о подобном поведении в рамках континуума с поведением нормальных людей. В 1980-х гг. произо­шел характерный пересмотр старых подходов, ознаменовавшийся введением термина «сексуальная аддикция», устанавливавшего сходство гиперсексуальной активности с химической аддикцией (алкогольной, лекарственной).

Согласно A. Goodman (1992), сексуальная аддикция определяется как сексуальное поведение, направленное на получение удовольствия и на устранение внутреннего дис­комфорта. P. Carnes (1989) выделил ключевые аспекты поведения сексуального аддикта: озабоченность, когда мысли аддикта фокусируются на поведении; ритуализация, когда индивидуум следует однотипному методу подготовки к сексуальной активности; сексу­альная компульсивность, когда сексуальное поведение становится неподвластным кон­тролю индивидуума; стыд и отчаяние, возникающие в результате сексуального пове­дения.

A. Goodman (1992) сформулировал перечень диагностических критериев для сексу­альной аддикции, базирующийся на критериях, прежде предложенных им для аддиктив-ных расстройств:

A. Периодическая неспособность противостоять импульсам к специфическому сек­
суальному поведению.

B. Нарастание ощущения напряжения, непосредственно предшествующего началу
сексуального поведения.

C. Удовольствие или облегчение во время осуществления сексуального поведения.

D. По меньшей мере пять из следующих:

1) частая озабоченность сексуальным поведением или подготовительной к нему
активностью;

2) частое осуществление сексуального поведения в более значительной степени или более длительный период, нежели предполагалось;

3) повторяющиеся усилия по уменьшению, контролю или устранению сексуаль­ного поведения;

МЗак 3806

Сексуальные аддикции

4) много времени тратится на деятельность, связанную с сексуальным поведени­ем, реализацией сексуального поведения, или на то, чтобы оправиться от его эффектов;

5) частое осуществление сексуального поведения, когда ожидается выполнение профессиональных, учебных, семейных или социальных обязанностей;

6) важная социальная, профессиональная или рекреационная активность откла­дывается или прекращается из-за сексуального поведения;

7) продолжение сексуального поведения, несмотря на знание об имеющихся по­стоянных или периодических социальных, финансовых, психологических или фи­зических проблемах, связанных или возникающих вследствие сексуального по­ведения;

8) толерантность: потребность увеличить интенсивность или частоту сексуально­го поведения для достижения желаемого эффекта или ограниченный эффект при продолжающемся сексуальном поведении сходной интенсивности;

9)нетерпеливость или раздражительность в случае невозможности реализовать сексуальное поведение.

Е. Некоторые симптомы расстройства проявляются по меньшей мере один раз в месяц или повторяются периодически в течение более длительного периода времени.

Согласно A. Goodman (1992) и P. Carnes(1989), индивидуум может стать аддиктивным к любому виду сексуального поведения. Например, P. Carries (1989) выделил три уровня аддиктивного сексуального поведения. Первыйуровень включает мастурбацию, гетеро-сексуальность, гомосексуальность и проституцию. Виды поведения этого уровня рас­сматриваются как нормальные, приемлемые или толерантные, когда осуществляются «умеренно». Второй уровень состоит из форм поведения, уже считающегося противо­правным, например эксгибиционизм и вуайеризм. Третий уровень включает инцест, злоупотребление детьми и изнасилование. Эти виды поведения имеют серьезные по­следствия как для сексуального аддикта, так и для жертвы. P. Carnes подчеркивал, что эти уровни представляют нарастание рискующего поведения.

Наиболее распространенные формы сексуальных аддикции — парафилии. Для лиц с парафилиями характерен высокий процент повторных правонарушений. Публикуе­мые данные о размерах сексуальной преступности различны. Об истинной ее распро­страненности судить трудно, поскольку неизвестно достоверное отношение зарегистри­рованных преступлений к действительно совершенным. Предположения о таких соотно­шениях довольно различны и колеблются, например, в случаях изнасилования от 1:20 до 1:100. Для сексуальных преступлений отношения зарегистрированные/совершенные представляются следующим образом: в случаях педофилии — 1:15, при изнасилова­нии — 1:60, в случаях эксгибиционизма— 1:85.

Стереотипность сексуального поведения, характерная для многих лиц с парафили­ями и проявляющаяся в стремлении осуществить строго определенную активность, определяет повторность правонарушений. В частности, при эксгибиционизме наблюда­ется более высокая повторность, нежели при других сексуальных правонарушениях (Koopmann, 1942; Murphy et al., 1980). По данным В. Н. Gebhard (1965), сексуальный правонарушитель в среднем совершал менее чем 2 преступления, а уже по данным G. G. Abel (1987) — не менее 7 преступлений. Педофилы могут совершить до 240 пре­ступлений; эксгибиционисты и вуайеристы — свыше 500 парафильных актов каждый.

В современных классификациях учитываются указанные особенности сексуальных аддикции. Так, в DSM-II1-R выделяются степени тяжести парафилии в зависимости от частоты реализации аномальных сексуальных актов.

Классификация клинических проявлений

Легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических парафиль-ных побуждений, однако никогда не реализует их; средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения; тяжелая: личность реализует парафильные побуждения с периодическим постоянством.

В данной классификации степень тяжести парафилий также увязывается с характе­ром соотношения между идеаторной и поведенческой активностью. В DSM-IV произо­шел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех парафилий стали два критерия: 1) существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторя­ющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения; 2) фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывает клини­чески значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Как видим, здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеаторный и собственно поведенческий — уравнены в своей клинической значимости, но подчерки­вается повторность для каждого из компонентов.

Подобные критерии приведены и в МКБ-10. Кроме того, в данной классификации диагностические указания для психических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, расстройств привычек и влечений, в том числе и сексуальных перверсий, имеют между собой общие черты: чувство непреодолимой тяги, снижение способности контролировать свое поведение, поглощенность расстройством, чувство возрастающего напряжения перед самим действием с последующим облегчением и удовлетворением после завершения девиантной активности. Этим подчеркивается общ­ность патогенеза аддикций.