Основы патопсихологии

При дентальному, оральному та респіраторному втручанні (включаючи тонзилектомію, аденоїдектомію, негнучку бронхоскопію): за 1 годину до хірургічного втручання призначають амоксициллін перорально в дозі 50 мг/кг.

В разі аллергії до препаратів пеніциллінового ряду використовують кліндаміцин 20 мг/кг внутрішньо, або цефалексин чи цефадроксил 50 мг/кг внутрішньо, або азитроміцин чи кларитроміцин 15 мг/кг внутрішньо, за 1 годину до процедури. У дітей, що не можуть приймати лікі перорально - ампіцилін 20 мг/кг в/в чи в/м за 30 хвилин до процедури. Як альтернатива - кліндаміцин 20 мг/кг в/в за 30 хвилин до процедури. При алергії на пеніцилін можливо використання ванкоміцину (20 мг/кг) за 1 годину до втручання в/в, повторна доза не є необхідною.

При гастроінтестинальних (включаючи трансезофагеальну ЕхоКГ) та урогенітальних втручаннях: за 30 хвилин до втручання в/в вводять ампіцилін (50 мг/кг) та гентаміцин (1,5 мг/кг). Потім амоксицилін 25 мг/кг внутрішньо через 6 годин, або ампіцилін 25 мг/кг в/в через 6 годин після першої дози. В разі аллергії до препаратів пеніцилінового ряду вводять в/в ванкоміцин (20 мг/кг) інфузією протягом години, за 1 годину до втручання та гентаміцин в/в 1,5 мг/кг за 1 годину до процедури, закінчити інфузію за 30 хвилин до втручання.

При середньому чи низькому ризику ендокардиту можна обмежитись введенням амоксициліну 50 мг/кг внутрішньо, або ампіциліну 50 мг/кг в/в чи в/м за 30 хвилин до процедури, при алергії на пеніциліни - ванкоміцин 20 мг/кг протягом години в/в, закінчити інфузію за 30 хвилин до процедури.

„Невідкладна допомога при серцево-судинній недостатності (запамороченні, колапсі, шоці, ліво- та правошлуночковій серцевій недостатності).

Серцева недостатнiсть у дітей - стан, коли серце неспроможне підтримувати кровообіг на необхідному для організму рівні, внаслідок чого виникає невідповідність серцевого викиду потребам організму. Клінічними критеріями є застійні явища, аритмії, кардіомегалія, гепатомегалія, зниження діурезу, тахідіспное, ціаноз, зниження толерантності до фізичного навантаження, а також параклінічні дані: ЕКГ-ознаки гемодинамічних перевантажень камер серця, застійні симетричні явища в легенях та кардіомегалія за даними рентгенографії ОГК, гіпоксія, зниження рН, УЗД-ознаки зниження скорочувальної здатності серця. У 90% дітей з розвитком гострої серцевої недостатності (ГСН) на першому році життя виявляється ВВС. Іншими причинами можуть бути важка легенева патологія, надмірна гідратація, ниркова недостатність, анемія, гіпертиреоз. За умов інтактного серця найбільш частою причиною ГСН є метаболічні порушення (гіпоксія, ацидоз, гіпоглікемія, гіпокаліемія, гіпокальціемія тощо). Клiнiчно картина ГСН вiдрiзняється вiд ХСН швидкiстю i важкiстю розвитку симптомiв. Провокуючими факторами є фiзичне навантаження, емоцiйна напруга, перевантаження рiдиною. ХСН розвивається поступово, зберiгається довгий час i зменшується або зникає пiсля лiкування (лiкування мiокардиту, хiрургiчна корекцiя вади серця). Як ГСН, так i ХСН подiляється на лiвошлуночкову та правошлуночкову, однак частiше розвивається тотальна серцева недостатнiсть.

Робоча класифікація серцевої недостатності в дітей (за Мухарлямовим Н.Н.)

Кардіогенний набряк легенів.

Виникає при гострій лівошлуночковій недостатності. Заходи інтенсивної терапії: підвищене положення тіла на 30° (для зниження тиску в малому колі кровообігу та покращення вентиляційно-перфузійного співвідношення), оксигенотерапія, підвищення скорочувальної здатності міокарду (допамін, добутамін, препарати дигіталіса тощо), зменшення пренавантаження та підвищення діурезу (лазікс 1-2 мг/кг через 6-12 год із швидкістю 0,1-1,0 мг/кг/год), пригнічення дихального центру та седативна терапія (старшим дітям призначають морфін 0,1-0,2 мг/кг pro dosi або інфузій 0,5 мг/кг в 50 мл 5% глюкози з швидкістю 1-5 мл/год (10-50 мкг/кг/год), дітям молодше 5 років з цією метою призначають діазепам 0,2 мг/кг pro dosi), зменшення постнавантаження (ніфедіпін під язик 0,5-1 мг/кг через 6-12 год дітям старше року), венозні джгути на 3 кінцівки із заміною кожні 20-30 хв по схемі обертання старшим дітям. Підтримуюча терапія: достатня оксигенація, відсутність щільного сповивання, зігрівання тіла, виключення інвазивних маніпуляцій, суворий облік гідробалансу, харчування з обмеженням калоражу та речовин, що викликають метеоризм.

Задишково-ціанотичний криз у дітей з синіми вадами серця.

При різкому посиленні шунтування крові справа наліво (при різкому підвищенні тиску в малому колі кровообіту або зниженні у великому) виникає різке посилення ціанозу у поєднанні з задишкою, можливі судоми. Так як кров у артеріальну частину великого кола кровообігу потрапляє, минаючи легені з їх фільтруючою функцією, можливий розвиток абсцесів, тромбозів, емболій у тому числі судин головного мозку. Гематокрит - 0,5-0,6 л/л, порушуються реологічні властивості крові. Можливий летальний наслідок. Необхідно налагодити інгаляцію

100% кисню, механічне підвищення тиску у великому колі кровообігу (приведення стегон до

живота в положенні дитини на животі або в матері на руках), для зниження тиску у малому колі кровообігу при вираженій тахікардії призначається анаприлін 0,05-0,1 мг/кг в/в напротязі 10 хв. При збереженні гіпоксії з ацидозом показане введення соди - 2-3 мМ/кг у 2-3 інфузіях. Для підвищення тиску у великому колі кровообігу проводиться інфузійна терапія. Для подавлення активності дихального центру, з седативною метою проводиться лікування морфіном або діазепамом (див. як при кардіогенному набряці легень). При відсутності ефекту від інфузійної терапії для підвищення тиску у великому колі кровообігу слід призначити мезатон 3-5 мг/кг/добу. При виникненні мінімальних ознак запального процесу в поєднанні з неврологічними порушеннями показане призначення антибіотиків, при реологічних порушеннях - інфузія свіжозамороженої плазми.

Серцеві аритмії

Порушення серцевого ритму часто спостерігаються в дітей та потребують ЕКГ-моніторингу, причому здебільшого вони пов'язані з порушенням КЛР, електролітного та гормонального балансу, гіпоксією, захворюваннями ЦНС. При урахуванні зазначеного лікування основного захворювання може призвести до щезання аритмій без застосування протиаритмічних засобів.

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія найбільш частий вид аритмії в дітей. У 60% дітей відсутні будь-які структурні зміни серця. Інші - діти з вродженими вадами. Можливий розвиток застійної серцевої недостатності й навіть гострої циркуляторної недостатності (ранній вік, частота скорочень >240/хв, попередні порушення гемодинаміки). Особлива увага потрібна в грудних дітей та при нестабільній гемодинаміці (після операцій на серці, при міокардиті, сепсисі). Необхідно швидко визначити хвилинний об'єм серця (пульс, кровопостачання органів і тканин, колір шкіри і слизових, психічний статус); оксигенотерапія з підвищеною концентрацією кисню; при нестабільній гемодинаміці - електроімпульсна терапія (0,1-1 Вт/с/кг) з наступним внутрішньовенним уведенням препаратів наперстянки+седативна терапія діазепамом; при стабільній гемодинаміці - вплив на блукаючий нерв: пузир з льодом на обличчя (не закривати дихальні шляхи), подразнення анусу, не тиснути на очне яблуко; мезатон 0,01-0,04 мг/кг кожні 5 хв поки ЧСС не зменшиться або артеріальний тиск удвічі не перевищуватиме вихідний рівень, при стійкому збереженні вагусного тонусу - атропін у дозі 0,01 мг/кг в/в з наступним лікуванням препаратами наперстянки; в старших дітей - верапаміл у дозі 0,1 мг/кг кожні 20 хв (при різкому зниженні тиску - кальцію хлорид); анаприлін (обережно при застійній серцевій недостатності!) в/в повільно 0,01 мг/кг.

При пароксизмальній шлуночковій тахікардії хворим зі стабільною гемодинамікою (хороший периферичний пульс та адекватне кровопостачання) при необхідності посилюють оксигенотерапію, проводять корекцію ацидозу або порушень електролітного балансу, видаляють внутрішньосерцеві катетери або змінюють їх розташування, вводять ксикаїн у дозі 1 мг/кг (при необхідності кожні 10 хв): можлива безперервна інфузія (10-40 мкг/кг/хв) або орнід у дозі 5 мг/кг аж до 30 мг/кг, дифенін у дозі 2-4 мг/кг (при інтоксикації дигоксином), кожні 5 хв новокаїнамід у дозі 5 мг/кг аж до 100 мг. За умови нестабільної гемодинаміки показане негайне проведення синхронізованої електроімпульсної шлуночкової тахікардії з наступним уведенням ударної дози ксикаїну.

При шлуночковій фібриляції (термінальному серцевому ритмі), що характеризується припиненням насосної функції серця, необхідно негайно почати лікування: впевнитися у відсутності пульсу та правильному положенні ЕКГ-електродів, почати реанімаційні заходи, провести дефібриляцію (1-2 Вт/с/кг), при відсутності реакції подвоїти потужність і повторити процедуру, ввести в/в або ендотрахеально адреналін 0,01-0,02 мг/кг, потім якщо немає реакції повторити процедуру електроімпульсної терапії (при невдачі перевірити адекватність проведення корекції ацидозу, гіпоксії, гіперкаліемії, гіпотермії), після успішної дефібриляції - орнід в/в в дозі 5 мг/кг або ксикаїн у дозі 1 мг/кг (можлива в/в інфузія ксикаїну в дозі 20-40 мкг/кг/хв), у наступному показане тривале лікування дифеніном або анаприліном.

Дітям з атріовентрикулярною блокадою при різкому сповільненні ЧСС або з ознаками застійної серцевої недостатності показане негайне введення атропіну в дозі 0,01-0,02 мгкг в/в/ а при відсутності ефекту - інфузія ізадрину в дозі 0,1-0,4 мкг/кг/хв.

Кардіогенний шок

При кардіогенному шоці причинним фактором зменшення хвилинного об'єму серця є недостатність нагнітаючої функції серця. Основні детермінанти хвилинного об'єму серця: кінцево-діастолічний тиск, навантаження на м'язи при скороченні, скоротлива здатність міокарду, яка досить часто порушується в дітей на фоні таких порушень обміну, як гіпоглікемія, ацидоз і гіпокальціємія, частою причиною шоку в дітей є серцеві аритмії, а також при безпосередньому враженні міокарду. Зниження кінцево-діастолічного тиску спостерігається при напруженому пневмотораксі, гемо-, пневмоперикарді та ексудативних перикардитах. Значне зростання постнавантаження може бути обумовлене обструктивними вродженими вадами серця, а також стійким підвищенням або легеневого, або системного судинного опору.

При зниженні хвилинного серцевого об'єму включаються нейрогуморальні механізми компенсації: підвищується тонус симпатичної нервової системи, викликаючи звуження артеріол і венул шкіри, м'язів, нирок, а також внутрішніх органів, збільшуючи поступлення крові до мозку й серця. У результаті виділення реніну накопичується ангіотензин, який посилює вазоконстрикцію і порушення перфузії. Збільшується рефрактерна фаза шлуночків і ще більше зменшується хвилинний об'єм. Відбувається локальне утворення брадикініну та простагландинів, погіршується перфузія тканин та змінюється ударний об'єм серця.

Збільшення хвилинного об'єму досягається зростанням частоти серцевих скорочень або ж підвищенням ударного об'єму. Однак при високій частоті серцевих скорочень ударний об'єм починає зменшуватись (180 уд/хв, причому при перевищенні частоти 200 уд/хв починає знижуватись артеріальний тиск).

Механізми коригуючого впливу:

- підвищення ЧСС (атропін, симпатоміметики),

- підтримка кінцево-діастолічного тиску (інфузії),

- скорочення рефрактерної фази (вазодилятатори: нітропрусид, фентоламін),

- покращення скоротливої здатності міокарду (корекція ацидозу, гіпоксемії та гіпоглікемії, лікування препаратами з позитивною інотропною дією: допамін, ізадрин, добутамін, адреналін, норадреналін тощо).

ПРОТОКОЛ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРІЙ ЛІВОШЛУНОЧКОВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ

- Дитина має бути госпіталізована до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

- Підвищенне положення пацієнта у ліжку (положення ліжку з підняттям головного кінця на 30 ).

- Оксигенотерапія в режимі штучної вентиляції легенів з застосуванням піногасників (30% розчин етанолу або 10% розчин антифомсіналу). Відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів.

- Петльові салуретики (фуросемід 1-2 мг/кг до 4 разів на добу) внутрішньовенно.

- Інфузійна терапія з використанням 10% розчину глюкози з дованням 4% розчину хлоріду калія або панангіну. Добове надходження рідини обмежується до 2/3 вікової потреби. Харчування висококалорійне.

- Седативні, аналгетичні засоби, антигіпоксанти (промедол 2% 0,05-0,1 мл/год, седуксен 0,1 мл/кг, ін.) внутрішньовенно.

- Інфузія допаміну 5-10 мкг/кг/хв або добутаміну - 5-15 мкг/кг хв внутрішньовенно за допомогою інфузійного насосу.

- Глюкокортикостероїди (преднізолон 5-7 мг/кг) внутрішньовенно.

- Корекція кислотно-лужного стану.

- Кардіометаболіти (панангін, фосфаден, кокарбоксилаза, рибоксин, L- карнітин, мілдронат тощо),

- Антимікробна терапія (антибіотики широкого спектру дії) внутрішньовенно.

- Муколітичні (ацетілцистеїн, ін.), ситуаційні засоби за показаннями.

- Специфічне лікування (екстрена комісуротомія при важкому ступені мітрального стенозу, антиарітмічні заходи при арітмогенній формі серцевої недостатності тощо),

- Лікування головного захворювання, що призвело до розвитку гострої лівошлуночкової недостатності.

ПРОТОКОЛ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРІЙ ПРАВОШЛУНОЧКОВІЙ НЕДОСТАТНІСТІ У ДІТЕЙ

- Специфічне лікування, що спрямоване на лікування головного захворювання, котре ускладнилося розвитком гострої правошлуночкової серцевої недостатності: міотропні спазмолітики (но-шпа, атропін) та бета-адреноблокатори (пропранолол) при природжених вадах серця зі зменшеним легеневим кровообігом, при тромбоемболії легеневої артерії - гепарин та фібрінолітичні засобі, емболектомія, при важкому приступі бронхіальної астми - глюкокортикоїди, бронхоспазмолітики, за показаннями - усунення інородного тіла із дихальних шляхів тощо.

- Оксигенотерапія, за показаннями - штучна вентиляція легень.

- Пітльові салуретики (фуросемід 1-2 мг/кг до 4 разів на добу) внутрішньовенно.

- Корекція кислотно-лужного та водно-електролітного балансу.

- Можливе вкрай обережне застосування периферичних вазоділятаторів (нітрогліцерин або нітропрусид натрію в/в крапельно) в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

- Серцеві глікозиди можуть поглиблювати клінічні прояви правошлуночкової серцевої недостатності і погіршувати прогноз захворювання.

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ

Ознаки та ступені ХСН у дiтей:

I ступінь (по право- та лiвошлуночковому типу) - ознаки серцевої недостатностi в спокої вiдсутнi, з'являються пiсля навантаження у виглядi тахiкардiї та задишки.

IIА (по лiвошлуночковому) - ЧСС та ЧД збiльшенi вiдповiдно на 15-30 та 30-50% вiдносно норми. IIА (правошлуночковий тип) - печiнка виступає з-пiд реберної дуги на 2-3 см.

IIБ (лiвошлуночкова) - ЧСС та ЧД збiльшенi вiдповiдно на 30-50 та 50-70% вiдносно норми; можливi акроцiаноз, настирливий кашель, вологi дрібнопухирчастi хрипи в легенях. IIБ (правошлуночкова) - печiнка виступає на 3-5 см з-пiд краю реберної дуги, набухання шийних вiн.

III (лiвошлуночкова) -ЧСС та ЧД збiльшена 50-60 та 70-100% та бiльше вiдносно норми, клiнiка переднабряку та набряку легенiв. III (правошлуночковий тип) - гепатомегалiя, набряковий синдром (набряки на лицi, ногах, гiдроторакс, гiдроперiкард, асцит).

Лікування передбачає зменшення пре- та постнавантаження, покращення скоротливої здатності міокарду, оксигенотерапію та введення глюкози з калієм.

З метою покращення скорочувальних можливостей мiокарду в комплекс лiкувальних заходiв включають серцевi глiкозиди, які викликають позитивний iнотропний ефект, вiд'ємний хронотропний ефект, вiд'ємний дромотропний ефект, позитивну батмотропну дiю. Розрiзняють два перiода дигiталiзацiї- насичення i пiдтримуючої терапiї. Найчастiше в клiнiцi серцевi глiкозиди призначають помiрно-швидким методом, коли доза насичення розподiляється на 3 днi ( I-50%, II-30%, III-20% вiд дози насичення). При повiльному методi дiгiталiзацiя проводиться 5-7 днiв. При виборi методу враховують важкiсть стану хворого. Симптоми насичення: урiдження пульсу (не менше 90-100/хв.), змiни на ЕКГ (деяке подовження iнтервалу РQ, зменшення QТ i згладженiсть Т), покращення самопочуття, зменшення проявiв декомпенсацiї, збiльшення дiурезу, зменшення або зникнення задишки. Звичайні дози насичення дигіталісом: новонароджені - 0,06 мг/кг, 1 міс - 2 роки - 0,06-0,08 мг/кг, 2-12 років - 0,04-0,06 мг/кг. Доза насичення може бути знижена, коли змінюється толерантність до препаратів наперстянки: при порушенні функції нирок, метаболічних порушеннях (метод біотитрації), ураження міокарду, фебрильні стани тощо. Застосовуються інші покращуючі скоротливу здатність міокарду препарати (допамін, добутамін). Глюкоза (10-20% розчин) вводиться зі швидкістю не більше 0,7-1 г/кг з калієм у концентрації 40 мМ/л (4 мл 7,5% розчину хлориду калію на 100 мл глюкози) + інсулін 1 Од на 3 г цукру. Велике мiсце вiдводиться сечогiнним препаратам; введення фуросемiду 1-2 мг на кг з повторним введенням через 8-12 год у максимальній дозі 6 мг/кг pro dosi (контроль гіпокаліємії на фоні лікування глікозидами!), верошпiрону 1-4 мг/кг, урегiту 1-2 мг/кг. Для зниження постнавантаження використовують корінфар під язик у дозі 0,25-1 мг/кг через 6-12 год, каптоприл у дозі 0,1-1 мг/кг через 8 год внутрішньо, нітропруссид натрію в дозі 0,5-5 мкг/кг/хв внутрішньовенно.

ЗАСТІЙНА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Застійна серцева недостатність - це мультифакторне захворювання, при якому первинне порушення функції серця викликає цілий ряд гемодинамічних, нервових та гормональних адаптаційних реакцій, спрямованих на підтримку кровообігу відповідно до потреб організму, або при якому має місце неспроможність серця перевести венозний приплив у адекватний серцевий викид й серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові при наявності нормального або збільшеного венозного повернення.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

Клінічні:

- тахікардія, тахіпноє та диспноє,

- кардіо- і гепатомегалія,

- хрипи у легенях,

- периферійні набряки,

- слабкий пульс,

- ритм галопу при аускультації серця,

- порушення живлення,

- блідість, ціаноз,

- набухання вен шиї тощо.

Параклінічні:

- рентгенографія: діагностика венозної гіпертензії, набряку легень, кардіомегалії,

- ЕКГ: оцінка ритму та провідності, динаміка ST-T тощо,

- вимірювання центрального венного тиску (підвищення його),

- ехо- та допплерехокардіографія (оцінка діастолічної та контрактильної функції серця тощо),

- гемограма, дослідження кислотно-лужного стану тощо,

- за показаними - катетеризація порожнин серця, ангіографія, біопсія ендоміокарда, електрофізіологічні дослідження, холтеровське моніторірування тощо.

ЛІКУВАННЯ:

- Режим підбирають індивідуально й в залежності від стадії серцевої недостатності, при ІІБ та ІІІ ст.- постільний, а також постільний режим на тлі гострих міокардитів навіть при І, ІІА ст., при ІІА - полегшений постільний режим, при І ст. - кімнатний режим. Тривалий термін перебування на постільному режимі не рекомендується, необхідно його поступово розширювати, базуючись на реакцію дитини на фізнагрузку, функціональні проби по Шалкову,

- Дієта при І ст. з виключенням продуктів, що містять багато хлориду натрію, при ІІА - NaCl обмежують до 2-4 г на добу, при ІІБ та ІІІ ст. до 1,0-1,5 г на добу (таку ахлорідну дієту тримають не більш 3-7 діб), обов'язково збільшують кількість продуктів, що багаті на калій (родзинки, курага, банани, печена картопля тощо), кількість рідини обмежують, починаючи з ІІА ст., при ІІБ та ІІІ ст. - не більш 600-800 мл на добу, не допустимо обмеження кількості рідини більш, ніж на 50% від добової фізіологічної потреби.

- Лікування головного захворювання, що призвело до розвитку застійної серцевої недостатності (хірургічна корекція вад серця, протизапальна терапія при кардитах, антиаритмічна терапія при серцевих дизритміях тощо).

- Інгібітори ангіотензинперерертуючого ферменту (каптопріл орально: дозування у новонароджених 0,01-0,05 мг/кг на приймання до 3 разів на добу, максимально може бути збільшена до 0,5 мг/кг до 4 разів на добу (2 мг/кг на добу), дозування у дітей після 1 місяця життя: 0,15-0,3 мг/кг на приймання до 3 разів на добу, максимально може бути збільшена до 6 мг/кг на добу, у підлітків та дорослих - 12,5-25 мг кожні 8-12 годин, максимально припустимо збільшення добової дози до 6 мг/кг).

- Діуретики (які виводять калій - фуросемід орально, в/в або в/м 1-2 мг/кг кожні 6-12 годин, максимальна допустима доза не більш 6 мг/кг на добу, або які зберігають калій - спіронолактон внутрішньо 1,5-3,3 мг/кг на добу у 1-2 приймання, у підлітків та дорослих від 25 до 200 мг на добу, звичайно 100 мг на добу, ін.).

- Кардіометаболічна терапія (рібоксін, калію оротат, кверцитін, L-карнітіна хлорід, мілдронат, кардонат, неотон фосфокреатінін, панангін або аспаркам, фосфаден, АТФ-лонг тощо).

- Серцеві глікозиди (дігоксин):

Дозування дігоксину в педіатричній практиці

у новонароджених:

- на тлі "дуктус-залежних" природжених вад серця: введення простагландіна Е1 в/в початковою дозою 0,05-0,1 мкг/кг/хв, надалі підтримуючою дозою 0,01 мкг/кг/хв.

- на тлі відкритої артеріальної протоки - в/в введення індометацину.

- на тлі синдрому персистуючої фетальної циркуляції: оксигенотерапия, толазолін.

Основы патопсихологии