МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Для поражения периферических нервов характерны двигательные, чувствительные и трофические нарушения

Для поражения периферических нервов характерны двигательные, чувствительные и трофические нарушения. Одним из тяжелых видов повышения и извращения чувствительности являются каузальгия или фонтомные боли (после ампутации конечности).

Двигательные и чувствительные расстройства, как правило, развиваются параллельно трофическими язвами. Клиническая картина зависит от локализации и характера патологии соответствующего нерва.

Лечение строится на основании характера заболевания или повреждения соответствующего нерва.

Обычно, вначале применяют консервативные мероприятия: физиотерапевтические процедуры (УВЧ, парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез и т. д.), бромиды, снотворные, дибазол, прозерин и т. д..

При безуспешности консервативного проводят оперативное лечение: невролиз – высвобождение нерва из рубцовой ткани, сшивание нерва – при его полном пересечении, симпатэктомию – удаление соответствующего симпатического узла при каузальгии, пересечение или алкоголизацию - при фонтомных болях.

Шкала тяжести травм (ISS – Injury seventy Score), предложенная Весkеr соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для о тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие т.е. голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести от того региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS. Для оценки степени повреждения регионов тела разработана следующая градация

Степень тяжести 1 балл:

- кожа и мягкие ткани — ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;

- голова/шея — травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночники без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);

- грудь: ушиб грудной стенки;

- живот: боль, ссадины в области брюшкюй стенки;

- конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев или ног.

Степень сяжести 2 балла:

- кожа и мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей на одной или конечностях, ожог 2-3-степени 10-20% поверхности тела;

- голова/шея — травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутстви ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;

- грудь — переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемо- или пневмоторакса; живот — обширные ушибы брюшной стенки,

- конечности — множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов;

Степень тяжести 3 балла:кожа/мягкие ткани — обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;

- голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, постравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей сводалицевого черепа сосмещением фрагментов и повреждением придаточных пазу. Перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;

- грудь можественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;

- живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных грудных позвонков без неврологических нарушений;

-коечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинныхных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длиных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.

Степень тяжести 4 балла:

- кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;

- голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3-12 часов, множественные переломы костей свода черепа;

- грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;

-живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;

- конечности: ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.

Степень тяжести 5 баллов:

- кожа/мягкие ткани — ожоги 2-3-й степени более 50% поверхности тела;

-голова/щея — травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;

- грудь – трав груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи,

разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;

- живот – разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;

- конечности - ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей. Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.

Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, что имеет важное значение для прогнозирования травмы. Известно, что в возрасте после 50 лет летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS разработана таблица зависимости показателей ISS о возраста — LD 50 (50% летальность).

Существенными недостатками ISS является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях ISS от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критически; повреждениях одного участка тела. Сравнимые показатели летальности можн вновь отметить лишь при гораздо более высокой ISS.

В связи с указанными недостатками шкалы ISS кроме нее пользуются шкалов РТS — Ро1уtrаuаsсhlussе1 — ключ политравмы, разработанный Н. Тsсhеrnе. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Оценка отдельных повреждений базируется не на мнении экспертов, а соответствует фактическому влиянию этих повреждений на смертность, определяемому путем дискриминационного анализа.

Вычисление обшей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска.

Что касается точности предсказания, то РТS превосходит ISS и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной по сравнению с гораздо более трудоемкими системами оценок.

При травмах легких и средней тяжести (1 степень — до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20-35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе — 25%, при тяжелых травмах с угрозой для жизни на всех этапах (3 степень — 35-50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.

Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики, в частности, времени и средств фиксации переломов, важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения, Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавшим с сочетанной травмой.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИдля студентов 4 курса стоматологического факультета