ТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбофлебит это воспаление венозной стенки с образованием тромба. Тромбофлебит чаще всего вызывает кокковая и реже другая флора, которая коптам» нирует в венозную стенку из эндо- или экзогенного источника инфекции.
Поражаются обычно варикозные вены и веиы, которые использовались для введения лекарств или подвергались травме вследствие других причин. В подавляющем большинстве случаев данной патологией поражаются вены нижних конечностей, она наблюдается преимущественно у женщин
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
старших возрастных групп, исходно имеющих благоприятные условия для развития тромбофлебита, - изменения сосудистой стенки, гиперкоагуляция и замедление кровотока.
Спонтанные и мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен наблюдаются у молодых людей при болезни Бюргера, злокачественных новообразованиях, полиартрите и др.
В зависимости от того, какие вены вовлечены в воспалительный процесс и какого он характера, различают поверхностный и глубокий, серозный и гнойный тромбофлебит. При остром поверхностной тромбофлебите больные жалуются на боли по ходу пораженной вены, усиливающиеся при ходьбе, наличие болезненных узлов в зоне тромбоза и умеренного отека конечности. Объективно определяются гиперемия кожи и болезненность при пальпации, наличие инфильтрата в зоне поражения и расширение вен дистальнее очага поражения Общее состояние больных средней тяжести, признаки интоксикации умеренно выраженные.
При гнойном тромбофлебите поверхностных вен симптомы инфекционного токсикоза резко выраженные, отмечаются гипертермия, гекти-ческая лихорадка, лейкоцитоз. В очаге поражения резко выражены все местные признаки воспаления, определяются обширные болезненные инфильтраты по ходу вен с размягчением в центре, регионарный лимфаденит.
Тромбофлебит глубоких вен имеет более тяжелую клиническую картину. Он проявляется тупыми болями распирающего характера, увеличением объема конечности за счет отека ниже уровня поражения, усилением болей при ходьбе и сокращении соответствующих мышц, наличием болезненности по ходу сосудисто-нервного пучка. Общее состояние больных более заметно страдает при глубоком тромбофлебите. Очень тяжелое оно бывае1 при глубоком 1НОЙНОМ тромбофлебите и проявляется выраженным инфекционным токсикозом, наличием резко болезненного глубокого воспалительною инфильтрата. Особенно тяжелое состояние больных отмечается при тромбозе подвздошных вен. Если тромбофлебит подвздошных вен сопровождается стойким спазмом артерий, то это состояние называется белой фчегмазией. Для нее характерно наличие интенсивных распирающих, постоянно нарастающих болей в конечности, конечность бледная с мраморным рисунком, холодная, пульс на артериях стоп отсутствует, может развиться ишемическая контрактура. Среди общих проявлений определяются выраженные нарушения центральной гемодинамики с падением АД ЦВД, тахикардией, одышкой, явлениями печеночно-почечной недостаточности, олигурией пли даже анурией.
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
При тромбозе подвздошных вен и нисходящем тромбозе всего венозного русла конечности развивается клиническое состояние, названное синей флегмазией. В результате этого отмечается резкое расстройство гемодинамики, из-за полного прекращения оттока крови при сохраненном притоке кровь депонируется в конечности, резко нарастает ее отек, кожа синюшно-багрового цвета, со временем происходит сдавлепие и спазм артерии, их тромбоз с развитием некроза участков кожи, пальцев, мышц и появлением гнилостной флегмоны. Состояние больных крайне тяжелое вследствие развития болевого, гемодинамического и интоксикационного шока.
Бледная и синяя флегмазия довольно часто ведет к гибели больного. Лечение при тромбофлебите во многом зависит от характера воспаления, от того, какие поражены сосуды - поверхностные или глубокие, уровня их поражения.
При простом поверхностном тромбофлебите, как правило, необходимо консервативное лечение в условиях хирургического стационара. Больному назначают постельный режим, возвышенное положение ноги (используют шину Белера), антибиотики, ангикоагулянты непрямого действия, дезагре-ганты. Местно применяют компрессы с гепариновой мазью, мазью Вишневского, полусппртовые и др. Весьма эффективным способом лечения, который в последнее время, к сожалению, используется все реже, является использование пиявок (гнррудотерапия). В стадии стихания воспаления показаны физиопроцедуры (аппликации озокерита, парафин, ионофорез, УВЧ и др.).
По мере стихания воспаления частично или полностью восстанавливается проходимость вены, тромб рассасывается пли оркшизуется последующей петрификацией и образованием флеболитов, которые часто наблюдаются на обзорных снимках брюшной полости в проекции таза. В ряде случаев при тяжелом воспалительном процессе может наступить облитерация просвета вены.
Оперативное лечение показано при восходящем тромбофлебите по большой подкожной вене с yiрозой перехода на глубокие сосуды (выполняется перевязка вены выше тромбоза без иссечения пораженной вены или с иссечением), наличии гнойного тромбофлебита (вскрытие, санация и дренирование флегмоны), варикозного расширения вен, при частичном или полном стихании воспаления (выполняется флебэктомня).
При тромбофлебите глубоких вен лечение также начинается с консервативных мероприятий: строгий постельный режим, назначение фпбрпно-лигических средств (фибрыншизын, стрептокишиа стремтодсказа. ц&м-
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
аза и др.), особенно в случае илеофеморальнот тромбоза, антикоагулянтов прямого {гепарин, фракатарип и др.), а затем непрямого действия (фетиши, дикумарин, пелеитан и др.), дезагрегантов и препаратов реологического действия (реополиглюкии, рсоглюшш, полифер, треппиш. аспирин и др.), мочегонных (мазике, фуросемид и др.), антибиотиков к антисептиков При положительном эффекте спустя две недели проводится реабилитационное лечение преимущественно с использованием физиотерапевтических средств. Основная цель лечения - реконализация тромбированных глубоких вен и восстановление их проходимости. Для увеличения кровотока по глубоким венам и профилактики вторичного варикоза поверхностных вен показано эластическое бинтование конечности или ношение эластичного чулка. При неполном восстановлении проходимости глубоких вен развивается поеттромбофлебитичеекпй синдром, проявляющийся индуративпым отеком конечности, усиливающимся к вечеру, целлюлитом, гипериигмеи-тацией и трофическими язвами.
Оперативное лечение глубокого тромбофлебита целесообразно на ранней стадии заболевания при илеофеморальном тромбозе, белой и сине/1 флегмазип и гнойном тромбофлебите, В первых двух случаях выполняется тромбэктомия, в последнем - вскрытие абсцесса. В связи с высоким риском ретромбоза вен предпочтение нередко отдается фибрннолитической терапии.
При развитии некрозов, флегмон или влажной гангрены конечности выполняют вскрытие флегмон, некрэктомию и даже ампутацию. Одним из тяжелых осложнений тромбофлебита является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Вместе с тем следует отметить, что большую опасность представляет флеботромбоз, при котором в отличие от тромбофлебита образовавшийся в венах тромб из-за отсутствия первичного воспаления, как это бывает при тромбофлебите, слабо фиксирован к стенке и может легко оторваться и мигрировать в легочную артерию, вызвав ТЭЛА.
Ведущими факторами в патогенезе флеботромбоза являются застой венозной крови и гиперкоагуляцня. Чаще всего флеботромбоз поражает нижние конечности, локализуется в венозных синусах икроножных мышц и глубоких венах голени. В хирургической практике он часто развивается в послеоперационном периоде у пожилых люден с тяжелой хирургической патологией.
Клинически флеботромбоз может проявляться умеренными болями по ходу сосудисто-нервного пучка и отеком голени. Нередко первым его проявлением является ТЭЛА: на 2-5-е сутки после операции больной встает делает несколько шагов, падает, теряет сознание и через 10-15 мин умира-
ГЛ VB \ Xl\ \IIPN 1ТПЧ1 СКАЯ ППФЕКЦ1 1>1
ci Kikoii вариант течения ГЭЛА встречается в 40-50°о случаен при укупорке ствола неточной артерии массивным тромбом. При фомоо<е мелких ветвей клиническая картина не столь драматична и больной имеет шанс выздороветь.
В более поздние сроки после операции риск ГЭЛА снижается, так как нд месте тромба возникает асептическое воспаление венозной стенки и фле-иотромоо I перехо шт в тромбофлебит с более прочной фиксаций тромба.
Лечение флебогромбоза, если он своевременно распознается, соответствует печению тромбофлебита.
Исключительно большое значение имеет профилактика флебофомбо-за Все профилактические мероприятия можно разделить ил две группы: специфические и неспецифические.
с псиифическия профилактика заключается в использовании гепарина или ею дериватов. Она начинается в дооперационном и продолжается в послеоперационном периоде Ей подлежат лица старше 45 лет с избыточной массой тела, сахарным диабетом и гиперкоагуляцией.
Для огого за 1,5-2 ч до операции подкожно вводят 5000 ЕД гепарина. Введение ею продолжают после операции по 5000 ЕД 3 раза в сутки подкожно под контролем длительности кровотечения 5-6 дней. При необходимости гепарин заменяют фенплпном - 0,015 г 2 раза или другим антикоа-гу 1янтом непрямого действия.
{-[^специфическая профилактика включает в себя эластическое бинтование нижних конечностей, использование пневмокомнрессионных чулок во время операции и после нее, гиперволемическую гемодилюцию, применение дезагрегантов, лечебную физкультуру, раннее вставание больных, массаж.
Все эти мероприятия существенно снижают риск громбоэмболических осложнений. При рецидивирующей ТЭЛА вследствие рецидивирующего флеботромбоза для ее профилактики прибегают к установке кавофильтров.
Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 777;