Глава 5. Патофизиология диареи

В. Майкл МакДоннелл и Дэвид К. Доусон

В желудочно-кишечном тракте происходит всасывание воды, электролитов и питательных веществ. Нарушение этих процессов и увеличение объема испражне­ний называется диареей. Масса нормального стула составляет в среднем около 200 г/сут, однако, если человек потребляет пищу, содержащую большое количе­ство клетчатки, то масса стула может увеличиваться до 500 г/сут. Клинически ди­ареей считается превышение массы стула 250 г/сут. Важно отметить, что под диа­реей понимают не изменение консистенции или количества дефекаций за сутки, а именно увеличение объема стула. Частую дефекацию при общей массе меньше 250 г нередко называют диареей, хотя правильнее такое состояние называть псевдодиа­реей или гипердефекацией. Гипердефекация часто наблюдается при синдроме раз­драженной толстой кишки или при проктитах. Недержание кала при различных состояниях также нередко называют диареей, хотя недержание является скорее нарушением нервно-мышечной регуляции функций ануса и прямой кишки. Такая путаница получается оттого, что в подобных случаях стул, как правило, бывает жидким, поскольку при нарушении нервно-мышечной координации акта дефека­ции удержание жидкого стула гораздо труднее, чем оформленного. Поэтому в диф­ференциальной диагностике между диареей и недержанием важное значение име­ет тщательно собранный анамнез. В нормальном стуле содержание воды обычно составляет 60-85 %, а при диарее — гораздо больше. Половину объема сухого ос­татка нормального стула занимают бактерии.

При диарее резко нарушается водно-электролитный баланс. Это связано с тем, что вода и электролиты активно поступают в просвет кишки (секреторная диарея) или же вода задерживается в просвете кишки осмотически активными веществами (осмотическая диарея). Осмотическая диарея возникает либо вследствие попада­ния в кишечник неабсорбируемых осмотически активных веществ, либо вследствие синдрома мальабсорбции/мальдигестии, когда нарушается всасывание осмотически активных веществ. Примером "чистой" (истинной) осмотической диареи является понос после применения сернокислой магнезии; "чистая" секреторная диарея раз­вивается при холере. В большинстве же случаев диарей имеет место сочетание ос­мотического и секреторного механизмов развития.

Большую роль в патогенезе диареи играет состояние моторики желудочно-кишечного тракта. Скорость передвижения химуса по кишечнику определяет вре­мя всасывания воды в тонкой кишке, вследствие чего быстрый транспорт по ки­шечнику может быть единственной причиной диареи, а может утяжелять и другие состояния, сопровождающиеся диареей. Механизм действия антидиарейных пре­паратов в основном направлен на снижение скорости передвижения химуса по ки­шечнику, что приводит к увеличению всасывания воды и, соответственно, умень­шению объема стула.

В этой главе разбираются физиологические процессы транспорта воды и элект­ролитов в кишечнике и описываются патофизиологические механизмы диареи.

Синдромы мальабсорбции и мальдигестии, являющиеся важными причинами раз­вития диареи, подробно рассматриваются в 6 главе, поэтому в данном разделе лишь упоминаются.