Объективное обследование

Клинический анамнез не всегда четко указывает на причину абдоминальной боли. Для постановки предварительного и проведения дифференциального диаг­нозов необходимо тщательное обследование. Нарушения общего характера могут прояснить причину боли. Тахикардия, лихорадка и одышка позволяют предполо­жить сепсис, обусловленный перитонитом, холангитом, пиелонефритом или тяже­лым бактериальным энтеритом. Больной с "чистой" висцеральной болью может часто менять положение тела, в то время как при болях, вызванных локальным или генерализованным перитонитом, будет избегать лишних движений.

Необходимо оценить, есть ли вздутие живота или асцит, а также локализацию возможной грыжи. Ущемление сегмента кишечника при небольшой бедреной гры­же можно легко исключить, если специально обратить внимание на возможность этой патологии. Повышенная перистальтика при энтеритах или кишечной непро­ходимости выслушивается с помощью стетоскопа. Разлитой перитонит обычно вы­зывает снижение или прекращение перистальтики. Выслушивание сосудистых шу­мов может свидетельствовать об аневризме аорты или селезеночной артерии. Паль­пация живота вначале должна быть поверхностной и начинаться в стороне от бо­лезненной области, продолжаясь до тех пор, пока усиление болезненности не сде­лает дальнейшее обследование невозможным. Ригидность мышц живота и непро­извольное сопротивление пальпации могут быть признаками перитонита. Класси­ческим примером является доскообразное напряжение живота в его верхних отде­лах при перфоративной пептической язве. Менее выраженная мышечная защита или ригидность имеют место над болезненной зоной при остром холецистите, ап­пендиците или при остром дивертикулите. Пальпация значительно облегчается, если попросить пациента слегка согнуть колени, поскольку это уменьшает напря­жение мышц живота. Пальпация какого-либо уплотнения в животе может быть при­знаком увеличения объема пораженного органа из-за опухоли или воспалительно­го процесса.

Изолированная висцеральная боль обычно не сопровождается болезненнос­тью живота при пальпации. Когда же эта болезненность выявляется, основной воп­рос сводится к определению места локализации боли. Разлитой перитонит отлича­ется диффузной болезненностью и напряжением живота, признаками интоксика­ции организма. Умеренно разлитая болезненность без интоксикации чаще бывает при остром гастроэнтерите, сальпингите и некоторых других нехирургических со­стояниях. Ранние стадии неосложненных острого холецистита, аппендицита или дивертикулита характеризуются болезненностью, обычно хорошо локализованной в небольшом участке живота. Для определения локализации необходима мягкая пальпация одним пальцем до тех пор, пока зона болезненности не будет точно очер­чена. Выявление локализации болезненности в правой подвздошной области по­могает диагностике острого аппендицита, а болезненность при резком отъеме паль­цев от брюшной стенки предполагает наличие воспаления париетальной брюши­ны. Гиперестезия при легком касании кожи может быть в зоне нервной иннерва­ции, соответствующей патологическому процессу в определенных участках пери­тонеальной брюшины.

У каждого пациента с абдоминальной болью необходимо обследовать поло­вые органы, а также провести ректальное обследование. При этом нередко выявля­ются острое воспаление тазовых органов, перекрут кисты яичника или фибромы матки; кроме того, при ректальном обследовании выявляются опухоли, абсцессы и скрытая кровь.