Перфоративная язва
Гозное осложнение. Часто встречается у мужчин, чаще происходит перфорация язвы 12ПК. Возраст 20-40 лет.
Производящие факторы: резкое внезапное повышение внутрибрюшного давления; механическая травма передней брюшной стенки; переедание; психоэмоциональный стресс; после инструментальных исследований
Виды перфорации: Откратая перфорация – содержимое изливается в брюшную полость по правому или левому флангу; Прикрытая перфорация; Атипичная перфорация – перфорируется задняя стенка 12ПК и содержимое изливается не в брюшную полость, а в какое-либо другое пространство; Стертая перфорация – происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния; Реперфорация ранее ушитых язв
Клиническая картина. Главные симптомы (триада Кингина):
1) Внезапно возникающая кинжальная боль в животе, которая сначала локализована в месте перфорации, а затем распространяется по всему животу. Больной лежит на спине с приведенными ногами. Боль может иррадиировать в надключичную область – симптом Эленера.
2) Дискообразное напряжение мышц живота. Определяются положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Контур прямых мышц живота хорошо вырисовывается (симптом Дзабановского-Чугаева).
3) Желудочный анамнез.
Периоды течения перфорации.
1) Период шока. Длится до 6 часов.
2) Период мнимого благополучия. Длится с 6-го до 12-го часа
3) Период гнойного перитонита.
Лечение. Только оперативное. Иногда при отсутствии возможности оказать квалифицированную помощь можно использовать метод Тейлора: введение постоянного зонда в желудок, активная аспирация содержимого, что будет создавать отрицательное давление в желудке и способствовать прикрытию перфоративного отверстия, приподнятый ножной конец. Одновременно назначаются антибиотики широкого спектра и дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.
Оперативное лечение может заключаться в ушивании прободной язвы. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
Классификация тяжести ЖКК.
1) По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК – до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК – до 1500 мл); профузное – более 50% ОЦК.
2) По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.
3) По клиническим периодам: скрытое, внешне проявляющееся.
Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК.
· 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, АД в норме, эритроцитов – 3,5, гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 норма).
· 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты – 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.
· 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80 мм рт. ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 г/л, гематокрит ниже 0,25.
Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синдроме Малори Вейса и при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.
Методы исследования.
1) ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток).
2) Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.
3) Селективная ангиография.
Консервативное лечение.
При первой степени: постельный режим; лед на живот; голод
При второй степени:
1) при потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемотрансфузии, а при потере 20-30% даем 500 мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии
2) при профузном кровотечении и снижении АД менее 110 мм рт. ст. гемотрансфузия производится срочно и опережает операцию
3) для стабилизации гемодинамики используем полиглюкин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена
При третьей степени:
1) проводится гемостатическая терапия: аминокапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCl 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в, в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов
2) местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCl, аминокапрановая кислота 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% аминокапрановая кислота, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода
3) комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев, в остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного
4) после остановки кровотечения «0» стол
5) при высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал
Оперативное лечение. Показания: профузное кровотечение; рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре; нестабильный гемостаз при ФГДС
Дата добавления: 2015-02-19; просмотров: 852;