Искаженное психическое развитие. Ранний детский аутизм

История изучения РДА.Аутизм впервые описал в 1943 г. Лео Каннер, через год Аспергер дал сходные сведения об этом состоянии. Аутизм до сих пор вызывает много споров по поводу концепций этиологии и патогенеза. Так, представители школы психоанализа Беттельхайм считают, что аутизм развивается в результате подавления ребенком его спонтанной эмоциональной активности холодными и безразличными, а также доминантными родителями (как правило, матерью). Ранний психический стресс и специфическая патология родительско-детских отношений приводит к патологическому развитию личности. В качестве основного дефекта рассматриваются трудности формирования устойчивой картины мира, которая в норме является результатом когнитивного и эмоционального развития. Характерный уход в себя – результат ранней психогенной травмы. Если мать подсознательно игнорирует и отвергает ребенка, то ребенок уходит в себя. Таким образом, этиология и патогенез аутизма – результат фиксации патологии симбиотической связи между матерью и ребенком. Симбиотическая связь изолирует ребенка от внешнего мира и препятствует формированию адекватных представлений о мире.

Комплекс внешних проявлений может быть экзогенно обусловленным и иметь органическую природу, а также может быть вторичного психогенного происхождения.

Вторичный психогенный аутизм формируется в ситуации депривации – сенсорной, когнитивной и эмоциональной. Может развиваться в разных ситуациях: при помещении ребенка в приют, концентрационные лагеря, при наличии сенсорных дефектов у ребенка. Первичный аутизм имеет генетическое сходство с шизофренией, протекает как процессуальное психическое заболевание или органическая патология ЦНС. В результате наличия синдрома аутизма ребенок оказывается вне социума, вне процесса социализации и не имеет возможности овладеть навыками и знаниями.

Рассмотрим внешнюю картину поведения ребенка с РДА. аутизм как стержневой компонент патологии проявляется отсутствием или значительным сокращением контактов с окружающими, уходом в себя, в свой внутренний мир. Содержание внутреннего мира определяется возрастом, степенью сохранности интеллекта и особенностями течения болезни. Для таких детей характерно тщательное оберегание своего внутреннего мира от внешних вторжений, отсутствие эмоциональной дифференциации отношения к одушевленным и неодушевленным предметам, причем при наличии дифференциального отношения предпочтение отдается неодушевленным предметам. У ребенка обнаруживается отсутствие эмоциональной реакции на ситуацию, холодность и безразличие к близким. В то же время у него наблюдается повышенная ранимость и чувствительность к тону, громкости голоса.

У детей с РДА обязательно присутствуют страхи: самые обычные вещи воспринимаются как несущие вредоносное воздействие. Страхи ригидны, они сохраняются годами, десятилетиями и во многом определяют нелепое поведение ритуального характера. Иногда страхи бывают генерализованными, возникает тотальный страх всего.

При исследовании сферы восприятия отмечается гиперстезия к обычным раздражителям, яркости света, громкости звука. У больного с РДА среда – постоянный источник дискомфорта. Отгороженность от действительности, защитное реагирование направлены на избежание сильной сенсорной стимуляции, хотя вначале может создаваться впечатление сенсорного дефекта. Сверхсильным раздражителем является человеческое лицо, несущее огромное количество информации; уже младенцы двухмесячного возраста с большим интересом разглядывают человеческое лицо, предпочитая его другим стимулам. Ребенок с РДА не может переносить контакта глаз и всячески его избегает.

Для таких детей характерно отсутствие самовосприятия, они не узнают себя в зеркале. Общаться с аутистом сложно, поскольку нет визуального контакта. У детей с РДА возможен большой спектр вариантов развития интеллекта: от умственной отсталости до чрезвычайной одаренности в каких-то областях (музыка, математика, шахматы). В литературе и в кинематографе тому имеется много иллюстраций (человек дождя, отличительные черты которого – феноменальная память, способность складывать в уме многозначные числа). Существует информация, что в компании Била Гейтца многие сотрудники, работающие программистами – аутисты.

Интеллектуальная деятельность аутиста отличается определенными специфическими особенностями: нарушением целенаправленности, затруднением концентрации внимания, пресыщаемостью, вычурностью мышления, склонностью к символике; она оторвана от реальности и направлена на самого себя. Развитие речи может иметь широкий спектр: от тотального мутизма (никогда ни с кем не разговаривать), до большого словарного запаса, способности оперировать сложными грамматическими конструкциями и тонкой чувствительности к слову. Интеллектуальная деятельность и речь лишены коммуникативной функции, личные местоимения в речи появляются довольно поздно, ребенок говорит о себе во 2-м или
3-м лице, как говорят о нем другие, высказывается инфинитивами (Петя хочет пить, дать пить). При мутизме ребенок не использует вербальных форм общения – берет за руку и ведет. Тембр и модуляция голоса неестественны: механистические и машинообразные, как у робота, или вычурно певучие. Отмечается повышенное стремление к словотворчеству, образованию неологизмов. Ребенок с РДА долгие часы может повторять отдельные слоги, звуки и слова (эхолалия), услышанные ранее. Ценность представляет рисунок возникающего звучания. Слово лишено предметной отнесенности, речь для него – игрушка.

Развитие моторики имеет следующие отличия:

– произвольные движения неловки, ребенок с трудом овладевает навыками самообслуживания;

– непроизвольные движения могут быть пластичными и тонко выверенными;

– движения вычурны, манерны;

– ребенку свойственны гримасничанье, неожиданные жесты;

– используются защитные ритуалы.

Внутренний мир заполнен страхами и фантазиями, оторванными от реальности. Содержание фантазий вычурно и сказочно. Часто наблюдается перевоплощение в животных, при игре характерен полный отрыв от реальности.

Процент больных с РДА неуклонно растет, в течение нескольких лет он увеличился в 10 раз. Легкие стертые формы РДА наиболее распространены. Бывает трудно провести линию между РДА и шизоидной психопатией. Выделяют:

1) качественное нарушение реципрокного взаимодействия, проявляющееся в неспособности использовать для социального взаимодействия визуальный контакт, мимику и жестикуляцию; неспособность установления контакта со сверстниками; нарушение реакции на других людей, отсутствие коррекции поведения в зависимости от социальной ситуации, а также общих интересов с людьми;

2) качественные аномалии общения, проявляющиеся в задержке формирования или полного отсутствия спонтанной речи, неспособности начинать и поддерживать беседу, повторяющейся и стереотипной речи, отсутствии спонтанных ролевых и подражательных игр;

3) ограниченное повторяющееся и стереотипное поведение, которое проявляется в поглощенности стереотипными и ограниченными интересами; навязчивая привязанность к специфическим ритуалам; стереотипные моторные маневризмы (вычурные движения); повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (крутить колеса у машины, хлопать ботинками и т. п.).

Аутизм формируется в младенческом возрасте. Испытав стресс рождения и необходимость привыкания к тембру и голосу матери, к режиму, ребенок застревает на стадии новорожденного и не развивается. Мать должна помочь ребенку в адаптации, хотя понять младенца трудно, так как вначале внешняя активность не дифференцирована. Дифференциация плача происходит постепенно, в результате чуткого реагирования матери. Специфика реакции матери формируется в процессе наблюдения и взаимодействия ребенка с матерью. В норме у ребенка проявляется убеждение, что его активность может повлиять на мир, изменить его. Важный этап в развитии ребенка – понимание того, что проявление его активности приводит к ответу взрослого. Отсутствие реагирования на ребенка создает ощущение, что ребенок не может изменить ничего, проявляя внешнюю активность, и он прекращает попытки влияния на среду, у него развивается защита от внешнего мира, самозабота, позволяющая избежать столкновения с угрозой гибели. Ребенок-аутист живет в мире, наполненном ужасами, поэтому у него возникают ощущения собственного бессилия (состояние, в котором аутист вынужден находится имманентно) и ярости (из-за паники). Даже перестановка предмета мебели вызывает реакцию злости. В поведении развиваются защитные ритуалы. Таким образом, аутизм можно рассматривать с позиции нежелания родителей иметь ребенка.

Вклад в изучение аутизма внес системный подход (биология и кибернетика) Грегори Бейта. Антропологическое исследование природы шизофрении выявило феномен двойной связи. Аутизм обнаружен в семьях больных шизофренией. Человек по разным информационным каналам одновременно получает взаимно противоположные сообщения и не может понять, на какое из них следует отвечать, поскольку как бы он не ответил, он будет не прав, в результате он вынужден игнорировать одно из сообщений. Например, мать подзывает ребенка, говоря сквозь зубы: «А ну-ка, подойди сюда». В ее речи явно звучит угроза наказания, в то же время мать рассматривается как объект, обеспечивающий защиту. Постоянная неконгруэнтность матери создает невозможность выбора, и самый лучший выход для ребенка – перестать воспринимать источник информации, чтобы сохранить себя. Этим механизмом объясняется формирование и аутизма, и шизофрении. Этот подход подразумевает психогенную природу возникновения заболевания. Однако исследования показали, что не все матери детей с РДА проявляют подобные черты, наоборот, некоторые матери излишне эмоциональны. Ребенок не справляется с интенсивностью эмоциональных переживаний матери, что определяется органическими дефектами.

Феномен эмоциональной связи в стилистике двойной связи используется людьми в повседневной жизни, но не у всех приводит к развитию аутизма. Биологические предпосылки формирования аутизма изучаются множеством других подходов.

С позиции психофизиологического подхода заболевание является следствием нарушения определенных психофизиологических механизмов. С.С. Мнухин считает, что при аутизме имеется первичное снижение витального тонуса, а по мнению Римланда – нарушение уровня бодрствования. Орниц и Бендер предполагают первичную патологию вестибулярного аппарата, нарушение константности восприятия.

С позиции клинического подхода при аутизме на первый план выступает слабость «Я», нарушение сознания и активности (Лудтц). Аспергер первичным считает врожденную инстинктивную недостаточность; Шесс – врожденную тревожность; Кревелин – недостаточность интуиции, не способность понимания переживаний других людей.

Нейропсихологические гипотезы связывают аутизм с нарушением корковых функций преимущественно левого полушария (речевых зон) или с гипоактивностью правого полушария, переработкой образной и символической информации, оторванностью от реальности без опоры на реальные впечатления, изолированностью символов. Ни одна из концепций не является общепризнанной и не может объяснить весь спектр нарушений при аутизме, акцент делается на аффективных расстройствах.

Выделяют две группы расстройств при РДА.

Первая группа – причина проявлений аутизма лежит в эмоциональных нарушениях. В отечественной дефектологии наибольшее предпочтение отдается концепции Лебединского – Баянской, Никольской и Либлинг, считающих, что биологическая недостаточность создает особые условия, к которым вынужден приспосабливаться ребенок с аутизмом. Его развитие находится под влиянием двух патогенных факторов:

1) нарушения возможности активного взаимодействия со средой, проявляемого в снижении жизненного тонуса;

2) снижения порога аффективного дискомфорта в контактах с миром – гиперстезии и болезненной ранимости в контактах, что провоцирует усиление защитного поведения ребенка.

Аутизм рассматривается как защитный компенсаторный механизм, позволяющий ребенку выжить во враждебном мире. Ранние эмоциональные нарушения определяют расстройство других высших психических функций: мышления, речи, моторики.

Вторая группа – аффективные нарушения, производные от специфических когнитивных нарушений. В концепциях второй группы (Фриц, Лесли, Барон Кохем) нарушение когнитивной сферы отмечается повреждением фундаментальной способности понимать намерения других людей. Все дети в норме начинают сознавать, что и у других людей существуют желания, намерения, определяющие поведение. У детей с аутизмом этой способности нет, что приводит к нарушениям развития воображения и формирования социальных навыков.

Динамика развития аутиста. При поздней постановке диагноза (после трех лет) информация анамнестических данных собирается у близких.
В возрасте до 1,5 лет отмечается слабость психического тонуса, проявляющаяся в общей вялости, недостаточности инстинктивной сферы, снижении аппетита, слабо выраженном инстинкте самосохранения, отсутствии реакции на дискомфорт. Навыки уверенной ходьбы долго остаются несформированными, страдает развитие целенаправленных действий, преобладают стереотипные действия, ритмические разряды импульсивных действий. Не научившись ходить, такие дети могут импульсивно броситься бежать. рано проявляются нарушения в моторной сфере, возникают сложности диагностирования олигофрении и детского церебрального паралича (ДЦП). В речевом развитии дети застревают на этапе вокализации и речевого прелингвистического развития.

Развитие аутизма включает пять стадий:

1) до 1 месяца отмечается недифференцированный плач как тотальный ответ на любой неблагоприятный стимул;

2) от 1 до 5–6 месяцев – стадия дифференциации плача;

3) с 6–7 месяцев – гуканье, ребенок внимательно слушает звуки речи, активно их продуцирует;

4) от 6 до 12 месяцев – лепет, активное повторение звуков, слов;

5) от 9 до 12 месяцев – эхолалии, ребенок повторяет звуки, которые слышит от находящегося рядом.

Нарушение речевого развития у аутиста проявляется и на прелингвистическом этапе, плач долго остается недифференцированным, трудно интерпретируемым, гуканье ограниченно или необычно – напоминает крик, визг. Имитация звуков отсутствует, нет лепета. Речевые расстройства особенно заметны в возрасте после трех лет. Некоторые дети остаются аутичными всю жизнь. Развивающаяся речь продолжает быть аномальной, автономной (самостоятельные фразы не конструируются, а воспроизводятся ранее услышанные), нет коммуникативной функции. Речь зацикливается в своем развитии и теряет связь с другими функциями. Страдает не только активная речь, но и пассивная. Здоровые дети любят слушать доступные им рассказы. Ребенку с аутизмом все равно, что слушать – бытовые шумы, музыку, у него не формируется предпочтительное отношение к звукам человеческой речи. У детей с РДА даже с хорошим уровнем развития речи затруднено понимание речи. Это связано с тем, что они не улавливают подтекст, не понимают скрытый смысл, метафоры. Наблюдаются ранние специфические особенности развития личности. Дефект формирования невербальной коммуникации очевиден с раннего возраста. Как правило, у здоровых младенцев жестикуляция, мимика, вокализация и направление взгляда составляют единый комплекс. Уже в возрасте 9–12 недель движения рук связаны с другими поведенческими паттернами (указательный жест не сознателен). Контакт между ребенком с РДА и матерью нарушен, сложный комплекс невербального поведения не формируется. Особенности восприятия, гиперстезия наблюдаются на самых ранних этапах развития. Вначале возникает чрезмерная ориентировочная реакция на свет, звук, приводящая ребенка в состояние возбужденности. Затем быстро наступает фаза истощения, и привлечь внимание ребенка становится невозможно.

Уже в раннем возрасте наблюдается отсутствие некоторых врожденных механизмов, поведенческих актов, характерных для большинства здоровых младенцев. Ребенок не может выделить определенные параметры среды и отреагировать на них соответствующим образом. Чем старше ребенок, тем заметнее явления аутизма, и к трем годам они становятся очевидны. Возникают стереотипные двигательные разряды, появляются стереотипные аутистические игры. Игровая деятельность надолго задерживается на стадии манипуляции с предметом, ребенок фиксируется на отдельных нефункциональных частях игрушек, использует вещи, не предназначенные для игр. Формирование сюжетных и ролевых игр носит аутистический характер: сюжет игры и ход полностью определяются ребенком, он не может играть по предложенным правилам, коллективная игра ему не доступна. Ярко выражены нетерпимость физической близости, нарушения психологического пространства.

В возрасте пяти лет дети с РДА могут быть обучены навыкам самообслуживания. В дошкольном возрасте становятся наиболее заметны противоречия и разнообразные варианты аутизма, страхи окружающей действительности с проявлением сильной агрессивности и озлобленности. Такие дети избирательны в еде, но в то же время тянут в рот все, что попалось на глаза. Наиболее выражены нарушения в речи, могут возникать периоды мутизма. Поведение характеризуется повышением количества реакций негативизма и протеста, отказом от уже имеющихся навыков. Аутистам также свойственны дефицитарность, изоляция функций, парциальность и асинхрония развития.

О.С. Никольской предложена классификация, основанная на анализе нарастания общемозговой симптоматики.

1. дети-катотоники – речи нет совсем, вокализация сводится к отдельным звукам и сочетаниям. Нет контакта. Поведение представляет бесцельную ходьбу и стереотипию движений. Интеллектульное развитие находится на уровне тяжелой олигофрении.

2. легкая степень катотонии – способны избирательно использовать слова, формируется избирательная привязанность. Поведение сводится к стереотипным действиям.

3. психопатоподобная симптоматика – развитие речи с аутистическими особенностями, отмечается патология влечений, высокий уровень агрессивности, фантазии.

4. неврозоподобная симптоматика – повышенная ранимость, неуверенность в себе, страхи, сильная симбиотическая связь с матерью.

Основные дефекты, мешающие развитию аутиста: дефицит психической активности; нарушения инстинктивно-аффективной сферы, сенсорики, речи, двигательные нарушения; недостаточность регуляторных систем; поражение базального уровня полирегуляции, обеспечивающего тоническую основу функций – уровень бодрствования; психическая активность и побуждение к деятельности.

Варианты РДА связаны с дефицитом психической активности. В норме психическая активность разворачивается таким образом: при действии стимула происходит мобилизация и поддержание активности, а при аутизме быстро наступает истощение. При РДА полностью редуцированы фазы реакции на стимул – всплеск активности (короткая фаза) и истощение. Резкий стимул ведет к перевозбуждению и истощению из-за недостаточности тонуса. В любой психической активности отсутствует приспособительная мобилизация. Как следствие, нарушается концентрация внимания и сразу наступает истощение. Дефицит психической активности проявляется в слабости моторного тонуса. Отмечается нарушение витального аффекта – любое переживание объекта сопровождается чувством неприязни.

Аутостимуляция (яктация: раскачивание, прыжки, кружение, похлопывание, речевые стереотипы) помогает ребенку повысить психический тонус и избирательно стимулировать положительные эмоции. При многократном повторении движений ребенок получает удовольствие. Наблюдается тяга к огню и воде. Отрицательная эмоциональная домината – мир враждебен – провоцирует тревогу и страхи. Анализаторные нарушения корковой локализации тесно связаны с подкорковой патологией, двигательные нарушения при некоторых формах РДА похожи на эфферентную моторную апраксию: движения неловки, неуклюжи, толчкообразны. Это связано с дефектом моторики и нарушением программы движения. Также отмечаются нарушение временно-пространственной развертки операции, связь апраксических и гностических расстройств. Нарушения речи возникают не только в силу отсутствия потребности речевого общения, но и вследствие трудностей речевого праксиса.

В процессе аномального онтогенеза формируются вторичные нарушения. Основным нарушением будет аутизм – комплекс внешних поведенческих характеристик.

Первичный дефект создает неполноценность, и ребенок вынужден к ней приспосабливаться, стабилизировать среду своего существования,
т. е. аутизм – это защитный компенсаторный механизм, позволяющий уберечься от среды.

Вторично страдают социально детерминированные стороны психики: навыки опрятности, самообслуживания; характерны трудности формирования игры. Также страдают процессы восприятия, формирующиеся в ходе предметной деятельности, – планомерное исследование объекта, выделение признаков (искажено или не сформировано). Несмотря на взросление, в восприятии доминирует аффективный компонент. Критерий дифференциации изображений у детей с РДА – приятность (не приятность), что влияет на развитие речи.

Проведение экспериментального исследования развития мышления и речи при РДА позволило сделать следующий вывод: у ребенка своевременно не складываются межцентральные взаимодействия – отдельные психические процессы развиваются в условиях изоляции, формируется диспропорция интеллектуального развития, когда значительные достижения в одних сферах сочетаются с недоразвитием других.

Патологические особенности развития при РДА связаны с отдельными нарушениями психического тонуса, аффективной сферы, восприятия, моторики, речи, регуляторных систем, с затруднением социальной адаптации, асинхронией развития в целом – искажением нормального взаимодействия функций.

Задания для самостоятельной работы по теме