Общие подходы. Я обнаружил, что наилучший способ дать совет вашим детям — это узнать, чего они хотят, а затем посоветовать им сделать это.

Я обнаружил, что наилучший способ дать совет вашим детям — это узнать, чего они хотят, а затем посоветовать им сделать это.

Гарри С. Трумэн

Количество и разнообразие методов детской терапии чрезвычайно возросло, дойдя до отметки 550 (Kazdin, 2000). Однако мы не будем (к счастью) пытаться осветить все методы, и в оставшейся части этой главы дадим обзор лишь некоторых главных подходов.

Более 70% практикующих клиницистов, работающих с детьми и семьями, определяют свой подход как эклектический(Kazdin, Siegel & Bass, 1990). Это означает, что они используют различные методы для детей с различными проблемами и обстоятельствами, и рассматривают большинство этих подходов, как ценные и полезные. Теперь обратимся к описанию некоторых общих подходов к терапии, и посмотрим, как их можно применить к Фелиции.

Психодинамическая терапия.Психодинамические подходы рассматривают детскую психопатологию как обусловленную лежащими в их основе подсознательными и сознательными конфликтами (Lesser, 1972). Следовательно, внимание сосредоточивается на том, чтобы помочь ребенку осознать те бессознательные факторы, которые могут вносить вклад в его проблемы (Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000). У детей помладше такое осознание может появиться благодаря игровой терапии (Campbell, Baker & Bratton, 2000); у детей постарше — благодаря вербальному взаимодействию с терапевтом. Когда лежащие в основе конфликты всплывают на поверхность, терапевт помогает ребенку их разрешить и разработать более адаптационные пути защитного поведения.

В случае с Фелицией терапевт помог бы проникнуть вглубь проблемы посредством продолжительного и интенсивного процесса психотерапии. Предполагается, что как только проблема, которая лежит в основе, разрешится, сразу же исчезнут и другие проблемы Фелиции, а именно: внешние симптомы депрессии, социальная отстраненность, нежелание учиться и жалобы на физическое состояние.

Бихевиоральная терапия.Поведенческие подходы предполагают, что многим аномальным формам поведения дети обучаются. Следовательно, центральная задача терапии заключается в переобучении ребенка с использованием процедур, заимствованных из теории обучения или из исследований (Krasner, 1991). Такие процедуры включают положительное подкрепление или перерыв, моделирование или систематическое возвращение к нормальному психическому состоянию (Morris & Kratochwill, 1998). Бихевиоральная терапия часто концентрирует внимание на том, что родители и учителя должны изменить окружающую среду ребенка.

В случае с Фелицией терапевт может попытаться повысить ее школьную посещаемость, предложив родителям не позволять ей оставаться дома, когда она протестует, и вознаграждать за поход в школу похвалой или желательным для нее видом деятельности. Кроме того, терапевт может использовать моделирование и практику, чтобы помочь Фелиции освоить более эффективные социальные навыки и стратегии.

Когнитивная терапия.Когнитивные подходы рассматривают аномальное поведение ребенка как результат пробелов и искажений в мышлении, включая отклонения в восприятии, иррациональные убеждения и ошибочные интерпретации (Kendal, 2000). Например, для привлекательной девушки, которая получает отличные оценки, но полагает, что она безобразна и неуспешна в школе, акцент в терапии делается на изменении этих ошибочных когниций. Когда когниций изменяются, поведение и чувства ребенка также меняются, как этого и следует ожидать.

В случае с Фелицией, возможно, она подсознательно убеждена, что не в состоянии хорошо учиться в школе или думает, что если она придет в школу, то этим навредит своей матери или что дети в школе посчитают ее глупой. Необходимо изменить эти негативные взгляды, а также помочь Фелиции сформировать более рациональные и адаптивные формы мышления — все это должно привести к переменам в ее поведении.

Когнитивно-бихевиоральная терапия.Когнитивно-бихевиоральные подходы рассматривают психологические расстройства частично как следствие неправильной схемы мышления, неудачного опыта обучения и столкновения с окружающей средой. Эти подходы начинаются с основного исходного предположения, что способ, с помощью которого дети и родители думают о своем окружении, определяет то, как они будут реагировать на него (Meichenbaum, 1977). Сочетая элементы как бихевиоральной, так и когнитивной модели, когнитивно-бихевиоральный подход начал стремительно завоевывать позиции, в то время как терапевты-бихевиористы начата сосредоточивать все большее внимание на важной роли познания при проведении терапии как для ребенка (Kendall, 2000), так и для его семьи (Foster & Robin, 1998, Schwebewel & Fine, 1994).

Ошибочные модели мышления, которые нужно изменить, характеризуются недостаточным количеством когнитивных медиаторов и искажениями как в когнитивном содержании (например, ошибочные убеждения), так и в когнитивном процессе (иррациональное мышление и неправильное решение проблемы). Как вы узнаете, когнитивные искажения и атрибутивные предубеждения были соотнесены у детей с множеством проблем, которые включают депрессию, расстройство поведения и синдромы, связанные с тревожностью.

Главная задача когнитивно-бихевиоральной терапии — идентифицировать неадекватные когниции и пробовать заменить их более адекватными, научить ребенка использовать как когнитивные, так и бихевиоральные стратегии и помочь ему отрегулировать свое поведение. Терапия может также включать в себя обучение окружающих правильному реагированию на неадекватное поведение ребенка. Используя когнитивно-бихевиоральный подход, терапевт может помочь Фелиции научиться думать более позитивно и использовать более эффективные социальные навыки и стратегии.

Клиент-центрированная терапия.Ориентированные на клиента подходы рассматривают детскую психопатологию как следствие социальных условий и условий окружающей среды, которые влияют на личностный рост и адекватное функционирование. Это воздействие может привести к снижению самооценки ребенка и ухудшит его эмоциональное состояние, что, в свою очередь, приведет к увеличению числа проблем. Терапевту следует сопереживать ребенку, не осуждать его и принимать таким, каков он есть. С детьми младшего возраста лучше в таких случаях прибегать к игре, с детьми постарше — к вербальному взаимодействию (Axline, 1947; Ellinwood & Raskin, 1993). Терапевту следует с уважением относиться к способности ребенка самому решать свои проблемы, и отказаться от роли главного советчика, аналитика, наставника или провокатора.

В случае с Фелицией опека родителями, которые считали ее умственно отсталой, могла привести к влиянию на ее адаптивное функционирование и понизить ее самооценку. При лечении терапевт может комментировать то, что говорит и чувствует Фелиция, чтобы помочь ей понять свои чувства и придать большее соответствие между ее чувствами и поведением. В терапии Фелиция может указывать путь, по которому будет следовать лечащий ее специалист.

Семейная терапия.Семейные модели оспаривают взгляд на психопатологию как на нечто, присущее только ребенку, вместо этого они рассматривают детскую психопатологию как обусловленную переменными, действующими в системе семьи, в которой ребенок является лишь частью (Gurman & Kniskern, 1991). Существует множество разновидностей семейной терапии, и все они различаются в своих основных допущениях и подходе к лечению (Szapocznik, 2000). Однако все они рассматривают отдельные детские нарушения как проявление нарушений в семейных отношениях.

Терапия включает участие терапевта, а иногда помощника терапевта, который взаимодействует со всей семьей или выбирает определенных членов семьи, например, родителей и ребенка или мужа и жену. При проведении терапии, как правило, особое внимание уделяется семейным вопросам, лежащим в основе проблемных форм поведения. В зависимости от подхода, терапевт может сконцентрироваться на семейном взаимодействии, общении, динамике, непредвиденных обстоятельствах, границах или альянсах.

В случае с Фелицией ее общая беспомощность и физические симптомы могут служить для сохранения ее роли маленькой девочки в семье. Возможно, именно такая установка — концентрация внимания на проблемах Фелиции — помогает ее родителям избегать концентрации на супружеских проблемах. Терапевт мог бы помочь Фелиции и ее семье определить и изменить этот и другие дисфункциональные способы, посредством которых члены семьи поддерживают связь друг с другом.

Медикаментозное лечение.Медицинские модели рассматривают детскую психопатологию как вытекающую из биологических нарушений или дисфункций и главным образом полагаются на фармакологические и другие биологические подходы к лечению. В качестве примеров можно привести использование стимулирующих медикаментов для лечения синдрома гиперактивности, антипсихотические средства для лечения шизофрении, серьезного агрессивного или деструктивного поведения, а также избирательные ингибиторы, такие как флуоксетин (прозак) для лечения депрессии и других психических расстройств (Gadoq & Pomeroy, 1993).

К другим, гораздо более спорным средствам биологического вмешательства, относятся электрошоковая терапия (ЕСТ) для лечения глубокой депрессии, применение больших доз витаминов или минералов для детей с синдромом гиперактивности или аутизмом, и исключение пищевых добавок и консервантов из диеты детей с гиперактивностью. В случае с Фелицией психиатр может рассмотреть использование трициклических антидепрессантов или других препаратов, предназначенных для устранения симптомов депрессии.

Комбинированная терапия.Комбинированная терапия использует два или более видов вмешательств, каждое из которых может занимать свое собственное место в стратегии лечения (Kazdin, 1996а). В некоторых случаях комбинации автономных вмешательств могут пересекаться с концептуальными подходами, — например, использование когнитивно-бихевиоральной терапии и фармакологического метода лечения детей с гиперактивностью (Arnold, Abokoff & Wells, 1997; Barkley, 1990) или детей с обсессивно-компульсивным расстройством (Piacentini & Graae, 1997), или использование когнитивно-бихевиоральной терапии совместно с семейной терапией (Fauber & Kendall, 1992). В других случаях комбинированное лечение может быть выведено из того же общего концептуального подхода, — например, использование обучения социальным навыкам и когнитивного реструктурирования в программе групповой терапии для подростков с социальной фобией (Marten, Albano &Holt, 1991).

В случае с Фелицией мы использовали комбинированной подход, который включал в себя когнитивно-бихевиоральную терапию депрессии, бихевиоральные методы для адаптации к школе и обучение социальным навыкам: