ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Лечение пострадавших с политравмами составляет одну из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с поврежде­ниями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей, существенно отя­гощающих прогноз как для жизни пострадавших, так и для восстановления функции поврежденных конечностей.

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь должны осуществляться меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функции жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательного аппарата, определяются эффективностью противошоковой терапии и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.

Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражите­лей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу жировой эмболии, а разрушения мягких тканей — угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать на длительные сроки, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные про­цессы, болевой синдром усугубляют общее состояние постра­давших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.

С практической точки зрения, целесообразно разделить лечение переломов на предварительное и окончательное. Предварительное лечение переломов следует рассматривать как важную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации.

Показаниями к предварительному лечению перелома явля­ются:

— тяжелый шок и терминальные состояния;

— массовое поступление больных;

— отсутствие возможностей выполнить окончательное спе­циализированное лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).

Предварительное лечение переломов включает в себя предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов.

Основными задачами предварительной репозиции являются:

— устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;

— ориентирование дистального фрагмента вдоль оси про­ксимального;

— восстановление по возможности длины поврежденного сегмента;

— придание конечности функционально выгодного положе­ния;

— вправление вывихов.

Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стан­дартной системой скелетного вытяжения удается редко.

Задачами предварительной фиксации отломков являются:

— устранение возможности грубых смещений отломков при выполнении вынужденных манипуляций у пострадавших (на­пример, для спинальной пункции, для профилактики пролеж­ней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а также при двигательном возбуждении;

— обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;

— обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и контроля за ними;

— сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах. Известные средства предварительной фиксации отломков

гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения — не могут полностью обеспечить выполнение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации отломков значи­тельно повысило эффективность как предварительного, так и окончательного лечения переломов любой локализации.

Задачами предварительного лечения открытых переломов являются:

— временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей повязки, жгута);

— местное введение новокаина с антибиотиками;

— удаление поверхностно лежащих осколков (крупные ос­колки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, «на­сытить» антибиотиками, хранить в холодильнике);

— активное дренирование (при сильном загрязнении — одновременное промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).

После выведения пострадавших из шока осуществляют окончательное лечение открытых переломов путем полноценной хирургической обработки.

При наличии нескольких ран целесообразно вначале обра­ботать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфек­ции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения состояния пострадавшего после первого вмешатель­ства.

При наличии открытых и закрытых переломов окончатель­ное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке хирургической обработки открытого перелома, напри­мер, в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис «закрытый перелом должен лечиться закрыто» приобретает особое значение при политравме. Для реализации его имеются современные средства внеочаговой наружной фиксации.

Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекци­онных осложнений. Если в остром периоде травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончатель­ное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, направленно использующие поло­жительные качества нескольких методов в соответствии с конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода окончательной фиксации отломков предпочтение следует отда­вать тем, которые позволяют быстрее активизировать постра­давшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы.