Глава 7. Динамика соматоэндокринных расстройств

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет динамика вторичных соматоэндокринных расстройств, занимающих существенное место в структуре нервной анорексии и влияющих на течение заболевания в целом. Клиническим выражением этих расстройств являются уже отмечавшиеся похудание, аменорея, гипотония, брадикардия, гипотермия, тяжелые запоры, трофические нарушения. Соматоэндокринная патология подтверждается также и результатами проводимых рядом авторов лабораторных исследований.

Так, гематологические исследования [Cravetto С. et al., 1977; Rieger W. et al., 1978; Amrein Ph. et al., 1979] показали, что в острой стадии этого заболевания снижается гематокрит (отношение объема плазмы к общему объему форменных элементов крови), уменьшается содержание гемоглобина и лейкоцитов. При этом лейкопения развивается как следствие уменьшения количества нейтрофилов. Это увеличивает тяжесть бактериальных инфекций у этих больных и затрудняет их своевременную диагностику. Имеются указания на то, что лейкопения обусловлена гипоплазией костного мозга в результате голодания [Lamp F., Lau В., 1976].

Проводившееся рядом авторов [Mordasini R. et al., 1978] исследование содержания холестерина в плазме показало его повышение у большинства больных в стадии истощения и снижение до нормального уровня по мере увеличения массы тела.

Прямым свидетельством участия гуморальных факторов в регуляции аппетита считают обнаружение в моче у ряда больных нервной анорексией так называемых анорексигенных и аппетитстимулирующих пептидов [Trygstad О. et al., 1979]. Их присутствие связывают с выраженностью гипоталамических расстройств.

Нарушениям эндокринных функций при нервной анорексии посвящено много работ, основные результаты которых обобщены в литературных обзорах последних лет [Богданова Е. А., 1981; Балаболкин М. И., Герасимов Г. А., 1984].

Особый интерес представляют расстройства функций гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси, непосредственно обусловливающие аменорею — один из основных симптомов нервной анорексии. Ряд авторов считают их наиболее выраженными среди других эндокринных нарушений, отмечаемых у этих больных [Bliss E., Migeon С., 1957; Beaumont P. et al., 1976; Boulard С., 1978, и др.].

Установлено, что аменорея сопровождается снижением плазматических уровней гонадотропинов гипофиза — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Концентрация указанных гормонов коррелирует с массой тела больных как при «поперечном» обследовании в острой стадии заболевания, так и при «продольном» обследовании в процессе прибавки массы тела [Beardwood С., 1974; Isaacs A. et al., 1980]. Кроме того, секреция ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадотропин-рилизинг-гормона (в норме быстро усиливающаяся) ослаблена и замедлена. Реакция гонадотропинов постепенно восстанавливается по мере увеличения массы тела [Beaumont P. et al., 1976, 1978; Isaacs A. et al., 1980]. Обнаружено также изменение суточного ритма секреции ЛГ, он как бы возвращается к препубертатной стадии [Boyar R. et al., 1974]. Аналогия с препубертатными особенностями гонадотропной функции гипофиза проявляется и в преобладании уровня ФСГ над уровнем ЛГ в плазме истощенных больных [Богданова Е. А. и др., 1978].

Расстройства эндокринной функции яичников выражаются в снижении концентрации эстрона, эстрадиола, прогестерона, нарушении обменных превращений половых гормонов [Fisman G. et al., 1975; Baranowska В. et al., 1978].

Изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводят к увеличению содержания кортизона в плазме у истощенных больных [Boyar R. et al., 1977], ослаблению его реакции на. тест подавления дексаметазоном (тест, выявляющий нарушение выработки кортикотропин-рилизинг-фактора в гипоталамусе), снижению концентрации в моче З-метокси-4-гидроксифенилгликоля (один из метаболитов мозгового норэпинефрина, отражающий активность центральных норадренергических нейронов). Вместе с тем, по мнению R. Cierner, H. Ciwirtsman (1981), все отмеченные изменения могут быть связаны не только с похуданием, но и с эндогенной депрессией, поскольку при ней такие же изменения часто отмечаются у больных без уменьшения массы тела. В том и другом случае гормональное состояние нормализуется в результате лечения.

Из нарушений тиреоидных функций отмечается снижение уровня трийодтиронина в плазме. Содержание тироксина и тиреостимулина остается в пределах нормы [Moshung T. et al., 1975]. В процессе восстановления массы тела больных концентрация трийодтиронина повышается [Croxson M., Ibberrtson H., 1977]. Подобные изменения уровня трийодтиронина встречаются при голодании в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями, а также при лечебном голодании.

По мнению С. Boulard (1978), все эндокринные расстройства при нервной анорексии в значительной степени обусловлены изменениями в гипоталамо-гипофизарной области, варьирующими в зависимости от одного общего параметра — массы тела, поскольку они появляются, когда масса падает ниже определенного критического уровня и редуцируются, когда больные восстанавливают исходную массу тела. Это понятие критической массы, первоначально применяемое по отношению к началу пубертата у девочек [Frisch R., Revelle K-, 1971], стали привлекать при описаниях эндокринных расстройств в связи с нервной анорексией — «весовой порог менструаций» (по А. Н. Crisp, 1977).

Из краткого обзора данных, касающихся лабораторных методов исследования, становится очевидным, что так же, как и в клинической практике, основными показателями тяжести соматоэндокринной патологии являются изменения массы тела и состояния менструальной функции.

В данной главе, посвященной описанию корреляций между соматоэндокринными и психическими расстройствами в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии, в качестве основных характеристик соматоэндокринного состояния также использованы масса тела и состояние менструальной функции.

Для изучения динамики соматоэндокринных расстройств выявлялись следующие показатели: масса тела до заболевания, масса тела к началу похудания, масса тела к моменту наступления аменореи, скорость падения массы тела после начала аменореи, масса тела к началу лечения, изменения массы тела в процессе лечения, масса тела к моменту восстановления менструаций, возраст, в котором появились менструации, возраст начала интенсивного похудания, возраст наступления аменореи, длительность периода от начала аменореи до начала лечения, общая длительность интенсивного похудания, длительность стационарного лечения, длительность периода от начала лечения до восстановления менструаций.

В результате изучения динамики соматоэндокринных расстройств у больных нервной анорексией удалось выявить следующие общие особенности, независимые от нозологической принадлежности синдрома:

— тенденция к более раннему, чем в норме, половому созреванию (средний возраст менархе был меньше, чем у здоровых девочек);

— масса тела у значительной части больных при появлении убежденности в излишней полноте превышала среднюю возрастно-ростовую норму;

— начальная потеря массы тела отвечала стремлению больных к похуданию с целью «коррекции» внешности;

— аменорея наступала после довольно быстрого похудания;

— аменорея сохранялась все время, пока масса тела больных оставалась более низкой, чем та индивидуальная масса тела, при которой она наступала, что подтверждает имеющиеся в литературе данные о индивидуальном «весовом пороге менструаций» (ВПМ) у этих больных (Весовой порог менструаций — ВПМ— масса тела, при которой наступила аменорея) [A. Crisp, 1977];

— индивидуальная величина ВПМ отчетливо коррелировала с массой тела у больных к началу интенсивного похудания (преданоректическая масса): чем больше была преданоректическая масса тела, тем более высоким был ВПМ;

— с наступлением аменореи ускоряется развитие кахексии;

— восстановление менструальной функции в процессе лечения сопровождалось улучшением соматопсихического состояния и способствовало его стабилизации;

— длительность периода от начала лечения до восстановления менструаций непосредственно зависела от эффективности лечения в стационаре: чем больше была прибавка массы тела в стационаре, тем короче был этот период, т. е. быстрее в целом наступала нормализация соматоэндокринного состояния;

— скорость прибавки массы тела в стационаре в процессе адекватной терапии коррелировала с возрастом начала интенсивного похудания: чем старше были больные к началу интенсивного похудания, тем медленнее у них прибавлялась масса в стационаре;

— после выписки из больницы скорость восстановления массы тела значительно снижалась;

— в процессе адекватной терапии аменорея сохранялась тем дольше, чем более длительной она была до начала лечения.

Диагностическое и прогностическое значение перечисленных общих закономерностей заключается в том, что их можно использовать, с одной стороны, для распознавания синдрома нервной анорексии, а с другой — для разработки общих принципов лечения больных с этим синдромом.

Существенно, что обнаруживаются определенные особенности динамики как соматоэндокринного, так и психического состояния в отдельных нозологических группах.

Особый интерес с точки зрения прогностической информативности динамики соматоэндокринного состояния вообще и корреляций между преморбидными соматоэндокринными показателями и вторичными соматоэндокринными изменениями в частности представляли больные нервной анорексией при пограничной психической патологии с преобладанием тормозимых черт характера в преморбиде.

Эти больные имели избыточную массу тела с детства. Тенденция к ускоренному половому созреванию была достаточно Отчетливой (менархе у большинства больных в 11—12 лет при средней норме 13 лет). Преданоректический этап начался в относительно раннем возрасте (14—15 лет) при довольно большой избыточности марсы тела (в среднем 8—10 % нормы). Несмотря на эпизодические попытки «коррекции» внешности, на этом этапе сохранялась возрастная тенденция к нарастанию массы тела, так что к началу интенсивного похудания ее избыточность уменьшалась незначительно. Преданоректическая масса коррелировала с возрастом менархе: чем раньше появлялись менструации, тем выше была преданоректическая масса тела.

Вскоре после начала коррекции избыточной полноты (через 1—4 мес) при похудании на 2—10 % (тем больше, чем больше была преданоректическая масса) у больных наступала аменорея. Масса тела при наступлении аменореи, т. е. ВПМ, приблизительно равнялась средней возрастно-ростовой норме массы тела или даже несколько превышала ее.

Эти больные ограничивали себя в еде и проявляли повышенную двигательную активность без стремления к искусственной рвоте. В дальнейшем, несмотря на значительную потерю веса, больные продолжали деятельность по «коррекции» внешности в связи со страхом прибавки веса. Имела место двигательная гиперактивность, сохранявшаяся вплоть до кахексии, что было особенно выраженным именно у этой группы больных.

После начала аменореи значительно возрастала скорость похудания. Вместе с тем скорость падения массы тела зависела от ряда соматоэндокринных показателей в преморбиде и на первом этапе болезни. Она была больше у больных с более ранним возрастом менархе, с большей преморбидной массой тела, а также с более ранним возрастом начала интенсивного похудания и аменореи. Эти больные на этапе выхода из кахексии полнели быстрее, нормализация соматоэндокринного состояния занимала меньше времени. Общие для всех групп корреляции между сроками восстановления менструальной функции и длительностью ее отсутствия до начала лечения в этой группе были наиболее выраженными.

В процессе лечения после восстановления менструаций нарастание массы тела замедлялось и прекращалось совсем, когда масса приближалась к преданоректической, как правило, не достигая ее. Недовольство чрезмерной полнотой и в связи с этим особое отношение к еде сохранялись, но не препятствовали удовлетворительной социально-трудовой адаптации больных. Клинически выраженных рецидивов синдрома нервной анорексии у этих больных ни в одном случае не наблюдалось.

Таким образом, основными особенностями соматоэндокринного состояния у этой группы больных были: повышенная полнота с детства и избыточность преданоректической массы тела; ранний возраст начала интенсивного Похудания (15—17 лет); высокий ВПМ, в среднем приблизительно равный возрастно-ростовой норме массы тела; выраженная зависимость скорости похудания и скорости восстановления массы тела от преморбидных соматоэндокринных показателей и показателей, непосредственно предшествовавших похуданию (похудание и прибавка веса происходили быстрее у больных с более ранним появлением менархе, с большей избыточностью преданоректической массы тела и более ранним началом похудания); четкая зависимость между длительностью аменореи до и после начала лечения; относительно короткий период от начала лечения до нормализации соматоэндокринного состояния (6—10 мес) и короткий период стабилизации соматопсихического состояния (около 1 года).

Нервная анорексия, представлявшая собой особый вариант пограничной психической патологии у больных с преобладанием истерических черт характера в преморбиде, также имела ряд особенностей в плане изучаемых вопросов.

Эти больные не имели избыточной массы тела с детства. Однако в период полового созревания (после наступления менархе) они значительно и быстро полнели несколько больше нормы.

Преданоректический этап, также с развитием особого варианта сверхценной дисморфомании, сопровождался эффективной «коррекцией» внешности, в результате чего масса тела к началу интенсивного похудания была несколько ниже нормы. Нерезкое, но достаточно длительное самоограничение в еде на преданоректическом этапе сопровождалось усилением истерических черт характера.

Вместе с тем двигательная гиперактивность, отчетливо выраженная на преданоректическом этапе и в начале интенсивной «коррекции» внешности, утрачивала актуальность уже на ранних стадиях кахексии. У больных быстро нарастали астенические расстройства, включавшие в себя вегетативно-сосудистые нарушения и выраженную ипохондрическую фиксацию на вторичных, даже незначительных нарушениях пищеварения.

Количество и выраженность корреляций между показателями динамики соматоэндокринного состояния у этих больных были меньше, чем у больных с тормозимым преморбидом. Меньшую роль также играли преморбидные соматоэндокринные показатели. Изменение массы тела и менструальной функции в большой степени зависело от возраста начала интенсивного похудания и его общей длительности. Так, чем в более старшем возрасте начиналось интенсивное похудание, тем большая потеря массы тела предшествовала аменорее. При этом ВПМ был в среднем ниже, чем у больных с преобладанием тормозимых черт в преморбиде. Ускорение похудания после наступления аменореи зависело от возраста, в котором она возникла, и длительности периода от появления менархе до прекращения менструаций, т. е. от общей длительности нормальной менструальной функции: кахексия нарастала быстрее у больных с более ранним началом аменореи и меньшей общей длительностью нормальной менструальной функции.

Особенно тесная зависимость у этих больных была обнаружена между длительностью периода от начала лечения до нормализации соматоэндокринного состояния и общей длительностью интенсивного похудания: чем больше длилось похудание, тем больше времени занимало восстановление массы тела и эндокринных функций, хотя в среднем этот период был короче, чем у больных с тормозимыми чертами в преморбиде (3—7 мес). Стабилизация соматопсихического состояния была более длительной (до 2—3 лет), сохранялась возможность рецидивов соматоэндокринных расстройств. Их тяжесть была меньше, чем в остром периоде, масса тела, как правило, не падала ниже ВПМ. Рецидивы всегда связывались с ситуационно обусловленным ухудшением психического состояния.

Когда масса тела становилась близкой к норме и соматическое состояние стабилизировалось, в психическом статусе этих больных определялись истерические черты характера, выраженные слабее, чем в период интенсивного похудания, но у некоторых больных несколько интенсивнее, чем до начала развития синдрома. Кроме того, у этих больных, так же как и у больных с тормозимым преморбидом, сохранялось настороженное отношение к еде в связи с боязнью пополнеть. Социально-трудовая адаптация у них была удовлетворительной.

Таким образом, для динамики соматоэндокринного состояния этих больных характерны: появление избыточной массы тела не ранее чем в пубертатном возрасте; постепенное снижение массы тела и ликвидация ее избыточности к началу интенсивной «коррекции»; относительно позднее начало интенсивного похудания (в 17—19 лет); относительно низкий ВПМ и большее снижение массы тела перед началом аменореи; выраженная зависимость длительности нормализации соматоэндокринного состояния от общей длительности интенсивного похудания: чем больше длилось похудание, самоограничение в еде, тем дольше восстанавливались соматоэндокринные функции; сочетание относительно быстрой нормализации соматоэндокринного состояния (в течение 3— 7 мес) с длительным отсутствием его стабильности и возможностью рецидивов соматоэндокринных расстройств (в течение 2—3 лет).

Больные шизофренией с синдромом нервной анорексии значительно отличались от больных с пограничным заболеванием по выраженности корреляций соматоэндокринных показателей.

Несмотря на сходство преморбидного соматоэндокринного состояния этих больных и больных с тормозимым преморбидом, вторичные соматоэндокринные сдвиги мало зависели от преморбидного соматоэндокринного состояния в отличие от больных с пограничной патологией и преобладанием тормозимых черт характера личности.

Соматоэндокринные расстройства у этой группы больных были наиболее связаны с возрастом начала похудания, в среднем достаточно высоким (17—19 лет). В целом характер этой зависимости был сходен с тем, который описан у больных с нервной анорексией с истерическим преморбидом при пограничной психической патологии.

Эти больные также относительно больше худели до наступления аменореи, имели низкий ВПМ, больший дефицит массы при поступлении в больницу и большую длительность периода от начала лечения до восстановления менструаций. Следует отметить, что общая для всех больных корреляция между скоростью прибавки массы тела в больнице и длительностью нормализации соматоэндокринного состояния у больных шизофренией была более выраженной.

Большая тяжесть и стойкость соматоэндокринных расстройств была обусловлена прежде всего психическими нарушениями, зависевшими от особенностей сочетания синдрома нервной анорексии с другой психопатологической симптоматикой.

Таким образом, к основным особенностям соматоэндокринного состояния в этой группе больных относятся: избыточная полнота с детства; относительно поздний возраст начала похудания (17—19 лет); относительно низкий ВПМ и большее похудание перед наступлением аменореи; относительно большая потеря массы тела при обращении в больницу; большая длительность нормализации соматоэндокринного состояния; выраженная зависимость длительности восстановления соматоэндокринных функций от скорости увеличения массы тела в больнице; возможность рецидивов соматоэндокринных сдвигов в процессе стабилизации соматопсихического состояния.

Таким образом, изучение корреляций соматоэндокринных и психических расстройств свидетельствует, как уже отмечалось выше, о том, что характер синдромокинеза нервной анорексии и динамика соматоэндокринных показателей, в частности, имеет большое диагностическое и прогностическое значение.

К основным показателям, претерпевающим наибольшую динамику и в достаточной степени характеризующим соматоэндокринное состояние при нервной анорексии, относятся масса тела и состояние менструальной функции.

Существенное значение для диагностики и прогноза заболевания имеет анализ особенностей развития соматоэндокринных расстройств и характер их редукции с учетом динамики психических расстройств.