Препубертатная нервная анорексия

Хорошо известно, что нервная анорексия в наиболее типичном варианте отмечается главным образом у молодых девушек в пубертатном или постпубертатном периоде. Значительно реже описываются атипичные формы, как в раннем пубертате (8—10 лет), так и в препубертатном периоде.

Мы изучили группу девочек (17 человек), нервная анорексия у которых возникла до появления первых признаков пубертата (в 9—11 лет). С первых лет жизни это были ослабленные дети, часто и долго болевшие простудными заболеваниями, с выраженной склонностью к диспепсическим реакциям, перенесшие тяжелую дизентерию. Отношение к еде этих детей было очень разнообразным, поскольку определялось и регулировалось в первую очередь их эмоциональным состоянием. Родители всячески старались добиться у детей постоянного положительного отношения к еде, считая это основным критерием их «хорошего поведения». Кормление детей при этом носило стеничный и насильственный характер и нередко приводило к рвоте после перекармливания.

Во всех наблюдениях отмечался так называемый неадекватный психологический климат в семье, обусловленный личностными особенностями родителей.

Согласно анамнестическим данным, ранее довольно истощенные и болезненные, эти дети к 6—7 годам становились более крепкими, хорошо поправлялись и производили впечатление вполне физически здоровых. В первые школьные годы (1—3-й классы) они отличались большим прилежанием, пунктуальным выполнением домашних заданий, нередко в ущерб обычным детским играм и увлечениям. Усердие позволяло им отлично успевать по всем предметам, однако их знания никогда не выходили за рамки учебника или сведений, полученных в классе от учителя.

Как правило, родители предъявляли к детям повышенные требования, искусственно загружая их различными «полезными и престижными» занятиями (иностранные языки, музыка, художественная гимнастика, фигурное катание и т. п.). Таким образом, уже в раннем детстве эти дети были очень перегружены занятиями.

В некоторых наблюдениях выявлено не совсем обычное отношение к еде родителей (культ еды в семье). У них была реакция гиперфагического типа на стрессовую ситуацию. В ряде семей существовал противоположный подход к еде. В таких семьях много говорилось о необходимости ограничивать себя в пище, «чтобы не полнеть», полнота ассоциировалась с «грубостью», «неэстетичностью», «вульгарностью». Матери этих больных нередко прибегали к различным модным диетам. В присутствии детей велись постоянные разговоры о «красоте внутренней и внешней», необходимости иметь «хрупкую воздушную фигуру», у детей воспитывалась неприязнь ко всему «жирному», «полному».

Во всех наблюдениях к началу болезни дети отличались несколько повышенным питанием, что расходилось с их представлениями об идеальной фигуре. Еще до начала пубертата эти девочки стали обращать внимание на свою внешность, находили себя излишне полными, тягостно переживали замечания окружающих по этому поводу, постоянно сравнивали свою внешность с «идеалом». Это несоответствие желаемого и действительного становилось источником постоянной психической травматизации, занимало все большее место в мыслях и переживаниях детей. Таким образом, можно было говорить о формировании у больных сверхценной идеи излишней полноты, что довольно быстро приводило к мысли о необходимости «улучшения внешнего вида» путем значительного самоограничения в еде.

Следует подчеркнуть, что в отличие от больных типичной нервной анорексией в данной группе не отмечалось четкой смены этапов болезни, не было и полной завершенности характерной клиники нервной анорексии. Другими словами, у больных редко наступала кахектическая стадия болезни, клиническая картина ограничивалась только инициальным и аноректическим этапами, нередко редуцированными.

Самоограничение в еде и нарастающее похудание приводили к различным диагностическим ошибкам (туберкулезная интоксикация, глистная инвазия, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта). Бросающаяся в глаза худоба, заставляющая педиатров искать самую различную соматическую патологию, обычно «уводила» от тщательного исследования психической сферы ребенка, изучения его личного и семейного анамнеза.

Вместе с тем больные препубертатной анорексией не могли так тщательно диссимулировать истинные причины голодания, как больные более старшего возраста. Их методы коррекции «полноты» были достаточно просты и выражались в сокращении количества принимаемой пищи наполовину по сравнению с обычным рационом. Однако независимо от преморбидных особенностей все больные достаточно быстро начинали вызывать искусственную рвоту. Вследствие незрелости детской психики и слабости желудочно-кишечного тракта рвота быстро фиксировалась и становилась универсальной формой реагирования на любые неприятности. Другими словами, искусственно вызываемая рвота только в самом начале была связана с дисморфоманическими переживаниями, выступая как средство похудания. В дальнейшем рвота возникала уже непроизвольно. На этом этапе больные тягостно переживали рвоту, но не могли ее предотвратить. При фиксированности рвотной реакции мысли больных о необходимости похудания дезактуализировались и замещались отрицательными переживаниями, связанными с постоянной рвотой. Такой быстрый переход к рвотам в пищевом поведении и «автоматизации» рвоты наиболее типичны, по нашим данным, именно для так называемой препубертатной нервной анорексии.

Как уже указывалось, эти больные редко доходят до кахексии, но их соматическое состояние требует неотложной помощи: девочки отстают в росте, у них значительно уменьшается подкожный жировой слой, развивается астения. Они становятся особенно подверженными различным соматическим заболеваниям, протекающим тяжело и с осложнениями.

Лечение больных препубертатной анорексией (транквилизаторы, микродозы нейролептиков, психотерапия, психокоррекционная работа в семье с обязательным изменением так называемого психологического климата), как правило, приводит к хорошим результатам.

Катамнестическое обследование (срок 10—15 лет) показало, что эти больные преодолели пубертатный период без патологических проявлений. Ни у одной девочки в дальнейшем не выявлялось аноректического пищевого поведения (не было рвотного реагирования на неприятные ситуации). Успешные результаты психо- и фармакотерапии позволяют нам присоединиться к мнению ряда авторов о хорошей эффективности лечения больных препубертатной нервной анорексией. Приведем наблюдение.

Наблюдение 6. Больная направлена к психиатру в 11-летнем возрасте после года безуспешного лечения у терапевта. Происходит из интеллигентной семьи. Мать больной имеет повышенный аппетит и избыточную массу тела, эмоционально неуравновешенная, склонная к истерическим реакциям. Считает свою дочь талантливой, постоянно восхищается ею, требуя от дочери такого же отношения к себе. Периодически «проверяет» любовь дочери к себе при помощи демонстративных суицидальных попыток. Работает педагогом. Отец больной инженер, по характеру вспыльчивый, добрый, весь поглощен работой, полностью устранился от домашних дел, добровольно уступил лидерство жене.

Девочка родилась от беременности, протекавшей с выраженным токсикозом. Роды были тяжелые, длительные, с наложением щипцов. Девочка родилась в синей асфиксии. В 2 года перенесла тяжелую дизентерию. С первых лет была очень впечатлительной, ранимой, плаксивой, эгоцентричной. Физически несколько отставала в развитии. До 7 лет плохо ела. В проявлении эмоций уже с детства копировала свою мать, очень рано осознала роль любимицы всей семьи. Тонко дифференцировала свое поведение в зависимости от ситуации: в гостях была «идеальным ребенком», дома — упрямой, властной, не терпела возражений. Всегда тяжело переживала истерические реакции матери. В 5-летнем возрасте после сильного испуга (очередная суицидальная демонстрация матери) упустила мочу. В дальнейшем 2 года дизурические явления отмечались после каждого значительного (как положительного, так и отрицательного) эмоционального воздействия. Из-за матери старалась реже быть дома, часто уходила к бабушке, где вела себя так же, как мать: была капризной, требовала удовлетворения всех своих желаний, в противном случае угрожала покончить жизнь самоубийством. С 7 лет хорошо училась в обычной и музыкальной школах. К 8—9 годам заметно окрепла физически. В 10-летнем возрасте масса тела составляла 39 кг при росте 139 см, тогда же начала говорить, что она «полная и рослая». Неприязнь к полным и неприятие полноты впервые появились в 9 лет, когда стала обращать внимание на полноту матери и бабушки, пыталась ограничить их в еде. Постоянно говорила им, что «полнота — это некрасиво и противно», для сравнения обращала их внимание на фигуры известных танцовщиц. Во время просмотра балетных спектаклей по телевидению стала «вырабатывать определенные изящные позы». В 10 лет после очередного язвительного замечания сверстников по поводу ее фигуры «внезапно увидела», что она «чрезмерно полная». Стала незаметно и на первых порах умеренно ограничивать себя в еде, несколько похудела. Родителям говорила о снижении аппетита. В дальнейшем стала ограничивать себя в еде более интенсивно. Появились запоры, боли в животе.

Проходила обследование у терапевта по поводу гастрита и колита. Больной была назначена щадящая диета, что позволило ей вполне «официально» исключить из своего рациона многие блюда. Постоянно боролась с чувством голода, временами «срывалась» и, прячась от других, ела. Вскоре после таких «перееданий» начала вызывать искусственную рвоту, которая в дальнейшем возникала самопроизвольно и не только после еды, но и в связи с любым волнением. Подолгу разглядывала себя в зеркале, находила у себя «полные ноги и лицо», «заплывшие, а поэтому маленькие глаза», делала специальную прическу, «худящую лицо». Продолжала учиться отлично, но уже в результате большей усидчивости, все время проводила за выполнением домашних заданий. Стала более раздражительной, плаксивой. Спустя год похудела на 10 кг. Быстро уставала, появились постоянные головные боли, зябкость, субфебрильная температура. После каждого приема пищи отмечалось до 8 непроизвольных рвотных реакций («срыгиваний»). Такие же срыгивания бывали и в связи с волнениями по любому поводу. Безуспешно лечилась у терапевтов. Через некоторое время уехала в Москву к тетке, где сразу же почувствовала себя значительно лучше, спокойнее, «хотела поправиться», но уже не могла избавиться от рвоты. Лечилась в больницах с различными диагнозами (хронический гастрит, хронический дуоденит, ангиохолецистит, дискинезия желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз, хроническая туберкулезная интоксикация). В ноябре 1972 г. больная была направлена на консультацию на кафедру психиатрии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы с подозрением на нервную анорексию (больная лечилась амбулаторно).

Психическое состояние при первичном обследовании: фиксирована на своих переживаниях, несколько ипохондрична. Говорит о том, что хотела бы поправиться, но при этом имеет в виду только нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта. Много и подробно говорит о «красоте женской фигуры». Полноту считает «грубой и вульгарной». На беседу пришла тщательно причесанной, в брюках, чтобы скрыть «толстые ноги», прической скрывает «толстое лицо и маленькие глаза» В беседе склонна к театральности, старается подать себя в выгодном свете, кокетлива. Высоко оценивает свои способности, не скрывает, что «обожает» быть в центре внимания. С плохо скрытым раздражением и неприязнью говорит о матери, к которой не собирается возвращаться. Не отрицает факт произвольного вызывания рвоты. Сообщила, что в последнее время (после переезда в Москву) у нее появилось чувство голода, но после еды не могла сдерживать тошноту и начинающуюся рвоту. Рвота бывает многократной после каждого приема пищи, в школе из-за этого ничего не ест. Отмечает, что при похудании у нее усилились обидчивость, раздражительность, плаксивость, с трудом удерживается «в рядах отличниц» (в результате недосыпания и лишения прогулок). Собирается посвятить жизнь музыке, считает себя талантливой пианисткой. Неохотно говорит об особенностях своего пищевого поведения, на другие темы может говорить часами (особенно о балеринах). Внимательно следит «за мировой модой», просматривает все доступные журналы мод.

Назначен курс гипносуггестивной терапии в сочетании с аминазином (по 12,5 мг 2 раза в день) Уже через 2 нед число «срыгиваний» после еды уменьшилось с 8 до 3. Появился самостоятельный стул. Стала спокойнее, лучше ела и спала, уменьшились неприятные ощущения в области желудка и кишечника. Спустя месяц после начала лечения масса тела 36 кг, спокойна, хорошо ест, полностью прекратились рвотные реакции. Стало легче учиться.

Катамнестическое обследование спустя 9 лет признаков нервной анорексии нет, ест хорошо, рвоты нет. Больная живет у тетки в Москве, успешно учится в одном из музыкальных вузов.

Данное наблюдение касается необычно ранней нервной анорексии у девочки, еще не достигшей пубертатного периода. Больная с истерическими и психастеническими чертами в преморбиде воспитывалась в неблагоприятной семейной обстановке, в постоянном страхе за жизнь матери. В атмосфере «шумного обожания» эмоционально лабильной матерью она рано научилась имитировать подобное поведение. Привыкшая всегда и во всем быть первой, принципиально не признающая вторых ролей, имеющая определенный взгляд на женскую внешность, она особенно тяжело переносила всевозможные насмешки и замечания по поводу своей фигуры.

Психогенное воздействие в виде постоянных подшучиваний над «полнотой», в какой-то мере реальной, вкупе с наследственной отягощенностью и неправильными внутрисемейными установками привело к тому, что больная уже в 10 лет начала вызывать искусственно рвоты, которые затем стали привычной безусловной реакцией на любую неприятность. С некоторой долей условности это уже можно рассматривать как «бегство в болезнь» от трудной ситуации в семье. Согласно концепции И. П Павлова, «бегство в болезнь» объясняется тем, что нарушения функции органа (даже если они симулированы), дающие пациенту какую-либо выгоду, могут приобрести черты «условной желательности или приятности» и закрепляться по механизмам образования условной связи. Такая фиксация болезненного симптома особенно свойственна детям с их относительно малодифференцированной и незрелой психикой.

В целом нервную анорексию этих больных, значительно отличающуюся от классической нервной анорексии, следует трактовать как проявление истерических форм реагирования. Препубертатная нервная анорексия отличается от анорексии более поздних возрастных периодов меньшей полиморфностью клинической картины и более благоприятными течением и прогнозом. При этой форме анорексии наряду со специальным лечением важное значение имеет своевременное начало работы с семьей для изменения микросреды больного.