КЕТОАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Осложнение, характерное для сахарного диабета типа I. Значительно реже развитие комы возможно и при диабете типа 2 с абсолютной инсулиновой недостаточностью, особенно на фоне злоупотребления алкоголем или при присоединении инфекции. Вероятность развития диабетического кетоацидоза значительно возрастает при поздней диагностике сахарного диабета типа I, отмене инсулинотерапии или недостаточном введении инсулина, грубом нарушении диеты, физической или психической травме, присоединения других заболеваний – гриппа, пневмонии, инфаркта миокарда. Развитие кетоацидоза обусловлено нарастающей гипергликемией на фоне инсулиновой недостаточности, и, вследствие этого, - обезвоживанием, накоплением кетоновых тел, ацидозом.

Симптомы. Развивается постепенно (кетоацидотическое состояние без выраженной клинической симптоматики, прекома, кома). Появляется жажда, полиурия, полидипсия, слабость, тошнота, головная боль, сонливость, запах ацетона изо рта. Сахар крови в этот период более 20 ммоль/л (360 мг%), но возможны и более низкие его значения. При нарастании кетонемии появляется спутанность сознания. При коме сознание отсутствует, дыхание редкое, шумное (типа Куссмауля), резкий запах ацетона, снижение АД, олигурия, анурия, обезвоживание организма. Выраженная гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, лейкоцитоз, повышение уровня азота мочевины (преренальная азотемия), гипокалиемия. Вследствие кетонемии очень часто наблюдаются тошнота, боли в животе, многократная рвота, которые могут симулировать картину острого живота.

Первая помощь. При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни; страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье; при отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта.

Доврачебная помощь. При снижении АД подкожно или внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, обильное щелочное питье.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. После установления диагноза вводится внутривенно капельно 8-12 ЕД инсулина короткого действия (0,1 ЕД\кг массы) в час и в течение первого часа 1 л 0,9% раствора натрия хлорида. В течение двух последующих часов внутривенно капельно 800 - 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в течение последующих 3 ч еще 1 л. После первого введения инсулина вводить его каждый час по 8 – 10 ЕД внутривенно капельно. По возможности повторный контроль уровня сахара крови. При гликемии 15 ммоль/л и менее введение инсулина проводится на 5% растворе глюкозы. При значительном снижении АД – внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода.

Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в боковом положении в сопровождении врача. В пути следования при необходимости продолжать введение инсулина и инфузионную терапию. При невозможности наладить на время транспортировки постоянную инфузию инсулина, ввести 20 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно. Быть готовым к купированию гипогликемического состояния.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), выраженного ацидоза максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для проведения интенсивной терапии. Пункция и катетеризация центральной вены. Продолжение инсулинотерапии по методике «малых» доз: внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида из расчета 8 – 10 ЕД каждый час. При отсутствии эффекта в первые 2 – 3 ч от начала инсулинотерапии дробную дозу инсулина увеличить до 12 ЕД/ч. Одновременно проводится инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида, раствором Рингера по 0,5 – 1 л/ч под контролем ЦВД, ОЦК (угроза отека легких!). Общий объем восполняемой жидкости за время выведения из гипергликемической кетоацидотической комы - 5-6 литров. При снижении гликемии до 11 – 12 ммоль/л инсулин вводится подкожно по 4 – 6 ЕД каждые 4 ч или его доза снижается при внутривенной инфузии до 4 – 6 ЕД/ч в 5% растворе глюкозы. Определение концентрации глюкозы каждый час. При наличии электрокардиографических и лабораторных признаков гипокалиемии, через 1 – 2 ч после начала регидратации и инсулинотерапии – внутривенно вводится 4% раствор калия хлорида (при концентрации калия в сыворотке крови более 5 мэкв/л – 10-12 мл/ч, менее 5 мэкв/л – 20-25 мл/ч). Коррекция ацидоза осуществляется внутривенным капельным введением 100 - 120 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (трисамина). При появлении признаков отека головного мозга, острой сердечной недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции.