В АРМИИ И НА ФЛОТЕ

Неотложная медицинская помощь – комплекс диагностических, лечебных и эвакуационных мероприятий, безотлагательно выполняемых больному (пострадавшему) при остром заболевании, травме или отравлении в целях восстановления и поддержания жизненно важных функций организма, предупреждения развития опасных для жизни осложнений.

Организация неотложной медицинской помощи в армии и на флоте основывается на соблюдении единых научно обоснованных принципов лечения больных (пострадавших) и выполнении следующих организационных требований:

− своевременность оказания неотложной медицинской помощи;

− одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий;

− проведение по показаниям мероприятий по подготовке больного (пострадавшего) к эвакуации, максимально быстрая доставка его в лечебное учреждение;

− преемственность и последовательность лечебно-диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи;

− постоянная (круглосуточная) готовность к оказанию неотложной медицинской помощи.

Готовность к оказанию неотложной медицинской помощи обеспечивается:

− высокой профессиональной подготовкой медицинского персонала и военно-медицинской подготовкой личного состава войск (сил флота);

− наличием необходимого оснащения для оказания неотложной медицинской помощи;

− наличием дежурного санитарного транспорта;

− устойчивой оперативной связью между медицинскими подразделениями, частями, подразделениями.

Неотложная медицинская помощь должна оказываться больному (пострадавшему) на месте заболевания (травмы), в медицинском пункте (роте) воинской части, отдельном медицинском батальоне (ОМедБ) или роте (омедр), военном госпитале, поликлинике, а также в ходе эвакуации больного (пострадавшего).

В зависимости от содержания лечебно-диагностических мероприятий неотложная медицинская помощь может оказываться в объеме первой помощи, доврачебной помощи, первой врачебной помощи, неотложных мероприятий квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Первая помощь оказывается санитарами и санитарными инструкторами, а также самим больным (пострадавшим) в порядке самопомощи или товарищами в порядке взаимопомощи на месте возникновения острого заболевания или получения травмы: в боевой машине, ремонтной мастерской, на стрельбище, на занятиях в поле, в казарме, в караульном помещении и т. д.

Первая помощь оказывается в целях временного устранения явлений, угрожающих жизни больного (пострадавшего), и предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Она включает:

− извлечение пострадавших из-под завалов, из танков, боевых машин; тушение горящего обмундирования, освобождение от действия электрического тока;

− устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел; при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок; в случае остановки дыхания производят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью дыхательной трубки ТД-1.02 или методом «изо рта в рот» («изо рта в нос»)^[1];

− временную остановку наружного кровотечения всеми доступными средствами: наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного) или давящей повязки, пальцевое прижатие магистральных сосудов;

− наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;

− иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами.

Для оказания первой помощи во всех подразделениях (ротах, батареях), в боевых машинах, ремонтных мастерских, автопарках, спортзалах, караульных помещениях должны быть укомплектованы аптечки первой помощи (приложение 1). За наличие аптечек, их укомплектованность согласно описи и правильностью расходования медицинского имущества ответственность несут командиры подразделений, экипажей, водители. Категорически запрещается использование медицинского имущества аптечек не по назначению.

Доврачебная помощь оказывается фельдшером (медицинской сестрой) на месте заболевания или травмы, в медицинском пункте, ОМедБ, лечебном учреждении в целях борьбы с угрожающими жизни расстройствами. В дополнение к первой помощи доврачебная помощь предусматривает:

− устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, устранение западения языка, введение дыхательной трубки ТД 1.02), при необходимости - ингаляция кислорода, принудительная вентиляция легких методом «изо рта в рот» или с помощью портативных дыхательных аппаратов;

− контроль за правильностью, целесообразностью и временем наложения жгута;

− наложение и/или исправление неправильно наложенных повязок;

− введение обезболивающих средств;

− транспортная иммобилизация с использованием табельных средств;

− введение антидотов;

− по показаниям – введение сердечно-сосудистых средств;

− обогревание, горячее питье (за исключением случаев повреждений органов брюшной полости) в зимнее время, охлаждение в жаркую погоду.

Фельдшер и медсестра, имеющие достаточную профессиональную подготовку и опыт практической работы, могут проводить отдельные мероприятия, рекомендованные настоящей Инструкцией в разделе «Врачебная неотложная помощь», направленные на ликвидацию расстройств, угрожающих жизни больного (пострадавшего).

Первая врачебная помощь оказывается врачом в медицинском пункте (роте) части, ОМедБ, лечебном учреждении в целях устранения расстройств, угрожающих жизни больного (пострадавшего), предупреждения развития опасных для жизни осложнений (шок, раневая инфекция и др.) и подготовки при необходимости к дальнейшей эвакуации. Она включает:

− остановку наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима на сосуд, контроль за состоянием и временем постановки жгута или наложение жгута);

− устранение асфиксии (отсасывание слизи, крови, рвотных масс из верхних дыхательных путей; введение дыхательной трубки ТД 1.02 при западении языка; ИВЛ с помощью ручного масочного аппарата; ингаляция кислорода; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; коникотомия по показаниям; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);

− непрямой массаж сердца;

− внутрисердечное введение лекарственных средств при проведении сердечно-легочной реанимации;

− наружную электрическую дефибрилляцию сердца;

− инфузионно-трансфузионную терапию;

− внутривенное (внутримышечное) введение сердечно-сосудистых средств (по показаниям);

− введение антибиотиков, антидотов, сывороток, инсулина (по показаниям);

− новокаиновые блокады, введение обезболивающих средств;

− транспортную иммобилизацию;

− удаление поверхностно расположенных инородных тел (из глаз, ушей, носа, рта, глотки);

− промывание желудка с помощью зонда;

− катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря.

В медицинском пункте (роте) части мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и острых отравлениях проводятся в чистой перевязочной или процедурной амбулатории, где устанавливается шкаф неотложной медицинской помощи с медикаментами, аппаратами, инструментами и врачебными предметами (приложение 2).

Медикаменты в шкафу неотложной медицинской помощи целесообразно размещать по группам с учетом их предназначения и механизма действия в количестве, позволяющим оказать помощь группе больных и пострадавших из 3-5 человек. Препараты получают сквозную нумерацию. Номер выносится на упаковку, в которой они хранятся, и в картотеку неотложной медицинской помощи. Последняя должна находиться в шкафу неотложной помощи или в непосредственной близости от него.

Медикаменты группы «А» хранятся в специальном сейфе, оборудованном в соответствии с установленными лицензионными требованиями. Обновление лекарственных препаратов следует проводить в соответствии со сроками, указанными в перечне содержимого шкафа, не дожидаясь прихода их в негодность.

Допускается возможность замены средств, предусмотренных данной Инструкцией, другими препаратами с аналогичным механизмом действия.

При необходимости с учетом особенностей боевой и учебной деятельности войск, наличия потенциальной опасности развития тех или иных специфических неотложных состояний, перечень медикаментов в шкафу неотложной помощи может быть дополнен.

В шкаф неотложной медицинской помощи помещаются стерильные наборы перевязочного материала и хирургических инструментов для коникотомии (трахеостомии), венесекции, пункции плевральной полости и катетеризации мочевого пузыря, а также средства для зондового промывания желудка.

В помещении, где установлен шкаф неотложной помощи, должны также находиться устройство для подачи увлажненного кислорода (баллон с кислородом следует размещать за пределами помещения, в специальном металлическом шкафу), перевязочный стол со стерильным перевязочным материалом и набор подготовленных для иммобилизации шин.

В медицинском пункте организуется круглосуточное дежурство медицинских работников – фельдшеров и санитарных инструкторов. Фельдшер (санитарный инструктор), заступающий на дежурство, обязан проверить содержимое шкафа неотложной помощи, изучить порядок действий при поступлении в медицинский пункт больных и пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Начальник медицинского пункта перед приемом дежурства фельдшером (санитарным инструктором) должен проверить его знание «Инструкции» и картотеки неотложной помощи (в части его касающейся). Проверка производится путем постановки и решения ситуационных клинических задач или вводных. При этом проверяются и оцениваются не только теоретические знания вопросов неотложной помощи, но и практические навыки дежурного медицинского персонала.

При поступлении в медицинский пункт больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, дежурный фельдшер (санитарный инструктор) принимает меры по немедленному вызову врача и до его прибытия проводит лечебно-диагностические мероприятия в объеме

доврачебной (первой) помощи.

При выезде подразделений в поле, на стрельбище, хозяйственные работы и при выполнении других заданий, оказание неотложной медицинской помощи обеспечивается штатным или специально выделяемым медицинским персоналом с необходимым медицинским имуществом. Опись медицинского имущества, укладок по оказанию доврачебной и врачебной неотложной помощи за пределами медицинского пункта представлена в приложениях 3 и 4. Хранятся данные укладки либо в перевязочной, либо в процедурной амбулатории.

Квалифицированная неотложная медицинская помощьоказывается больным (пострадавшим) как в приемном, так и непосредственно в лечебных отделениях госпиталя (ОМедБ) врачами данных учреждений.

При поступлении в приемное отделение госпиталя (ОМедБ) больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, и отсутствии по каким-либо причинам дежурного врача, дежурная медицинская сестра (фельдшер) безотлагательно проводит лечебно-диагностические мероприятия в объеме доврачебной помощи. При наличии врача оказывается врачебная неотложная помощь.

При возникновении неотложной ситуации в лечебном отделении может быть оказана первая (младшим медицинским персоналом), доврачебная (медицинской сестрой, фельдшером) и врачебная неотложная помощь, а также проведены неотложные мероприятия квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

В одном из помещений приемного отделения оборудуется шкаф неотложной помощи, устанавливаются устройство для подачи увлажненного кислорода, штатив для переливания крови и плазмозамещающих жидкостей. Здесь же должны содержаться стерильные инфузионные растворы, системы для их переливания, жгуты, перевязочный материал, стерильные наборы для производства венесекции, коникотомии (трахеостомии), набор подготовленных шин для иммобилизации. Из технических устройств должны быть аппарат ручной вентиляции легких с набором масок различного размера, электрокардиограф, дефибриллятор, электроотсасыватель.

В приемном отделении проводят сердечно-легочную реанимацию, принимают меры по устранению асфиксии, начинают реализацию мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступления в организм и удаление невсосавшегося яда, а также на его нейтрализацию, уменьшение выраженности проявлений других патологических состояний, угрожающих жизни (гипертонический криз, прогрессирующий приступ стенокардии и т.п.).

Специализированная неотложная медицинская помощьоказывается при тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии пациентов в приемном и специализированных отделениях госпиталя путем привлечения анестезиолога-реаниматолога, а также других специалистов (кардиологов, пульмонологов, невропатологов, токсикологов), владеющих методами оказания неотложной помощи и интенсивной терапии. Если принимаемые меры не позволяют быстро вывести больного (пострадавшего) из критического состояния, его следует (исходя из характера патологии) безотлагательно доставить либо в операционную (перевязочную), либо в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии или палату интенсивной терапии (где нет соответствующего штатного отделения). Там ему продолжают начатое лечение с использованием приемов и методов неотложной специализированной медицинской помощи (интенсивной терапии и реанимации).

Общее число коек палат интенсивной терапии, если она не предусмотрена штатом, должна составлять не менее 2-3 % коечной емкости лечебного учреждения. По возможности, в отделении анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) должны быть предусмотрены свободные (резервные) места на случай экстренного поступления тяжелобольных и пострадавших.

Обследованием и оказанием помощи больным, поступившим в палаты интенсивной терапии непосредственно из приемного отделения, до выяснения и устранения причины тяжелого состояния занимаются сотрудники как отделения анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), так и других отделений по профилю имеющихся у больного заболеваний.

Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной медицинской помощи в госпитале устанавливается:

- круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала;

- дежурство хирурга и анестезиолога-реаниматолога (при наличии в штате госпиталя не менее пяти специалистов соответствующего профиля) или на дому (при наличии в штате менее пяти специалистов).

В центральных, окружных (флотских) военных госпиталях, центральных госпиталях видов и родов войск, а также в гарнизонных госпиталях емкостью более 400 коек, кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов.

Для организации срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указание адресов и порядка вызова.

В крупных госпиталях с большим объемом работы по оказанию экстренной помощи в приемном отделении может оборудоваться палата интенсивной терапии с круглосуточным дежурством анестезиолога-реаниматолога. В его задачу входит оказание неотложной помощи и проведение синдромальной интенсивной терапии больным и пострадавшим в процессе выполнения в приемном отделении диагностических исследований, а также поддержание витальных функций посредством симптоматической терапии при транспортировании пациентов, находящихся в критическом состоянии, в операционную или отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

В лечебно-диагностических отделениях в рабочее время оказание неотложной помощи безотлагательно начинает их личный состав, в остальное время – дежурный медицинский персонал. При необходимости к оказанию помощи привлекаются врачи и медицинские сестры отделения (центра) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии или другие специалисты.

Для оказания неотложной помощи в лечебно-диагностических отделениях оборудуется шкаф или создается специальная укладка. Содержимое их может варьировать, исходя из потенциальной опасности развития неотложных состояний при осложненном течении заболеваний, по поводу которых проводится лечение больных в том или ином отделении. При составлении перечня препаратов можно ориентироваться на содержимое шкафа неотложной помощи приемного отделения, исключая те группы лекарственных средств, использование которых маловероятно в связи с низкой частотой развития соответствующего неотложного состояния в конкретном стационаре. При этом в частности, в отделениях терапевтического профиля следует быть готовым, прежде всего, к оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке, гипертоническом кризе, инфаркте миокарда, отеке легких, опасных для жизни нарушениях ритма (приложение 5). В отделениях хирургического профиля необходимо иметь медикаменты, как минимум, для устранения болевого синдрома, психомоторного возбуждения, анафилактического шока (приложение 6).

В отделении (центре) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для оказания неотложной помощи за его пределами также комплектуется соответствующая укладка (приложение 7).

Обязательным требованием при организации неотложной медицинской помощи в воинской части (учреждении, гарнизоне) является выделение приказом командира части (начальника учреждения, гарнизона) дежурной санитарной машины, которая должна быть готова к немедленному выезду в любое время суток. В исключительных случаях допускается эвакуация больных (пострадавших) другими видами транспорта при условии соблюдения правил транспортирования. Водитель дежурной машины неотлучно находится в медицинском пункте части (приемном отделении ОМедБ или госпиталя).

Дежурный санитарный транспорт может быть использован только по прямому назначению. Дежурная санитарная машина должна быть оборудована и оснащена так, чтобы врач (фельдшер), сопровождающий больного, мог оказывать ему медицинскую помощь в пути.

В крупных госпиталях для оказания реаниматологической помощи вне госпиталя оборудуется специальный автомобиль - "реанимобиль". Он оснащается всем необходимым для этого оборудованием (приложение), должен быть в постоянной готовности к выезду и находиться в распоряжении дежурного (ответственного дежурного) врача по госпиталю (Приложение 8).

При невозможности эвакуации больного (пострадавшего) из медицинского пункта (роты) воинской части в связи с его нетранспортабельностью врач части должен доложить об этом командиру части, старшему медицинскому начальнику и принять меры по вызову к больному (пострадавшему) врачей-специалистов из ОМедБ или ближайших лечебных учреждений (госпиталя, больницы, поликлиники).

Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится в соответствии с Инструкцией по экстренной профилактике столбняка в медицинских подразделениях, частях и учреждениях армии и флота.

Больные (пострадавшие), нуждающиеся в специальных видах неотложной помощи, после оказания врачебной неотложной помощи в кратчайшие сроки подлежат эвакуации по предназначению, минуя промежуточные этапы. К такой категории относятся лица:

− нуждающиеся в срочной специализированной токсикологической помощи в связи с острыми отравлениями некоторыми ядами (окисью углерода, фосфорорганическими соединениями, техническими жидкостями и др.); их эвакуируют в ближайшие лечебные учреждения, в том числе гражданского здравоохранения (преимущественно в межобластные токсикологические центры), располагающие возможностью проведения искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), оксигенобаротерапии и других специальных методов лечения острых отравлений;

− с глубокими ожогами и отморожениями; их эвакуируют в специализированные ожоговые отделения военных госпиталей, клинику термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова или ожоговые центры органов здравоохранения;

− с травматическим отчленением сегментов конечностей и другими повреждениями, сопровождающимися нарушениями кровоснабжения дистальных отделов конечностей; их эвакуируют при наличии показаний для реплантации (реваскуляризации) в отделение микрохирургии ближайших лечебных учреждений здравоохранения, окружных и центральных военных госпиталей, ВМедА им. С.М. Кирова.

Ответственность за организацию неотложной медицинской помощи несут: в воинской части (соединении) – начальник медицинской службы воинской части (соединения), в госпитале (ОМедБ) – начальник госпиталя (командир ОМедБ), в отделениях госпиталя (ОМедБ) – начальники отделений.

Гарнизонные медицинские специалисты и главные медицинские специалисты военного округа (флота) отвечают по своей специальности за профессиональную подготовку медицинского состава по вопросам оказания неотложной медицинской помощи на всех этапах, контролируют организацию и состояние неотложной медицинской помощи в гарнизонах (военном округе, на флоте).